第１号様式（第３条関係） ２６ 年度 保育所入所申込書（兼保育児童台帳） 姶良市福祉事務所長 殿 （ 新規 ・ 継続 入所現況調書 ） 保育所の入所について、次のとおり必要書類を添えて申 し込みます。また、申込みする児童に係る保育料の額の決 定に必要な保護者等の所得・課税の状況について、姶良市 が保管管理する課税台帳等の公簿等により調査・確認・複 製することに同意します。 申込みする児童に係る保育料は、指定の納期限までに納 付することを誓約します。また、保育料を納付できない正 当な事由がなく滞納したことにより、地方税の滞納処分の 例により財産調査及び給与、財産等の差押えが行われても 異議を申し立ていたしません。 年 月 日 現 住 所 ふ り が 姶良市 な 保護者名 年齢 ふりがな 性 別 申込児童の生年月日 申込児童の氏名 男･女 年 月 日 第２希望 第１希望 入 所 希 望 の 保 育 所 年 月 日 保育の実施を必要とする具体的な理由 １ ２ ３ ４ 氏 名 同 一 世 帯 内 の 家 族 の 状 況 の状況等 との続柄 保 護 者 ・ 祖 父 母 等 性 別 生 年 月 日 月 日 歳 男･女 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 歳 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 男･女 年 月 日 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 監護：有・無 同居・別居 男･女 年 父 父 母 方 の 状 況 母 方 祖母 祖父 祖母 氏 名 月 児童との 生計の状況 ※ 別居している祖父母について記載してください。 祖父 歳 自宅 - - ) 父の携帯電話 （ - - ) 母の携帯電話 （ - - ) 父の勤務先 （ - - ) 母の勤務先 （ （ - - )) その他の連絡先 日 [ ]の電話 （ - - ) [ ]の電話 （ - - ) 申込児童を保育できない理由 就労の状況 健康である・通院加療中・その他( ) ) ) ) 同一・別 就労・無職 理由： 歳 健康である・通院加療中・その他( 同一・別 就労・無職 理由： 歳 健康である・通院加療中・その他( 同一・別 就労・無職 理由： 現住所 氏 名 ） 連絡先の電話番号 （ 現住所 氏 名 まで 親族等の看護・介護（別紙証明） 家庭の災害（別紙証明） 求職活動のため その他（ 勤務先の会社名 学校名・幼稚園名等 現住所 氏 名 保育所(園) 年 月 日 居宅外の就労（別紙証明） ５ 居宅内の就労（別紙証明） ６ 妊娠中・出産後で安静を要する ７ 病気・負傷等（別紙証明） ８ 年 監護：有・無 18歳 以下 から 男･女 同居・別居 児 童 祖 第３希望 歳 監護：有・無 無・有 ( ) ( 入所を希望する理由を記載し、該当するものを○で囲んでください。) （入所を希望する理由） 申込児童 年齢又は監護 歳 障害等の有無（等級） 保育所(園) 保育所(園) 保育の実施を希望する期間 (４月１日現在) 歳 健康である・通院加療中・その他( 同一・別 就労・無職 現住所 理由： ※以下は、記入しないでください。（児童福祉課の記載欄） 入所承諾保育所 名 保育実施の要否 入所承諾の理由 保育所(園) 要 ・ 否 就労・就学・出産・介護・看護・ 病気療 養 求職活動・その他( 階層の認定・変更の経過 父 ( ) 円 円 円 年分 母 ( ) 所得税の額 円 円 円 円 円 円 年 月 日 から 計 生活保護の適用 年 月 日 まで 年 月 日 から 年度 父 ( ) 保育の実施期間 年 月 日 まで 市民税の課税 (均等割額・均 保育の解除日 年 月 日 母 ( ) 1 理由の消滅 2 市外転出 3 その他（ ） 等割額)の有無 及び解除理由 入所選考指数 年 月 日 年 月 日 年 月 日 市階層区分（国の階層区分） 均等割 有・無 所得割 有・無 均等割 有・無 所得割 有・無 均等割 有・無 所得割 有・無 均等割 有・無 所得割 有・無 均等割 有・無 所得割 有・無 均等割 有・無 所得割 有・無 （ ） （ ） （ ） 保護者の整理番号 多子入所に係る軽減措置区分 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降 児童の整理番号 県多子世帯保育料等軽減事業 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降 1人目・２人目・3人目以降 申込みする児童及び世帯に関する調書 １ 申込みした児童の現在の保育の状況 ・保育所に通園中（園名： ※ 該当するものを〇で囲んでください。 保育園） ・自宅で保育している ・職場に連れて行っている ・親族（ ）に預けている ・認可外保育施設に預けている（施設名： ） ・その他（ ) ２ 申込みした児童の発育の状況 ※ 該当するものを〇で囲み、また記入してください。 ・発達、発育の遅れ、または障がい等がありますか（なし・有 … 内容： 障害の程度[等級 級] ) ・発作等はありますか （なし・有 ･･･ 内容： 発生の頻度： ・食べ物等に対してアレルギーはありますか（なし・有 … 食品名：[ ・保育園に預けるにあたり、何か心配に思う事はありますか（なし・有) ） ） ） （内容： ） ３ 入所希望の保育園への送迎 ※ 該当する送迎者、送迎方法を〇で囲んでください。 送迎に要する時間 送りのとき：父･母･祖父･祖母･( 往復 約( )分 迎えのとき：父･母･祖父･祖母･( )が、自家用車･自転車･徒歩･( )で送ります。 )が、自家用車･自転車･徒歩･( )で迎えに行きます。 ４ 申込みしない児童の保育（０歳～６歳 [小学校就学前の児童]） ・職場(父・母)に一緒に連れて行く。 (児童の氏名： ） ・祖父母・親族等に預ける。 (児童の氏名： ） ・幼稚園に通園(予定)している。 (児童の氏名： 施設名： 幼稚園 ） ・認可外の保育園(託児所)に預ける。 (児童の氏名： 施設名： 保育園 ） ・その他の施設に入所(予定)している。(児童の氏名： 施設名： ） ・上記以外の理由 ( ） ５ 同居している祖父母及び親族と児童の生計等 ※ 祖父母等と同居しているときは、必ず記入してく ・申込みした児童は、同居人(祖父母等)の健康保険に入っていますか？（はい・いいえ） ・申込みした児童は、同居人(祖父母等)の所得税の算定上、扶養控除の対象にしていますか？（はい・いいえ） ・申込みした児童と同居人(祖父母等)の家計は実質的に一緒であり、その家計の主宰者は同居人のかたですか？ （はい・いいえ） ６ 申込みした児童と保護者が別居しているときは、必ずご記入ください。 ・保護者(父・母)が単身赴任等仕事の都合で別居している。（はい・いいえ） ・離婚を前提に別居している。（ 年 月 日から 年 か月経過） ・その他の理由（ ） ７ 申込み・入所するにあたり、要望・特記すべき事があるときは具体的に記入してください。 ※これ以下は、記入しないでください。（児童福祉課の記載欄） 内 容 日 付 入 所 措 置 の 経 過 記 録 児 童 福 祉 課 記 載 欄
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