志摩ロードパーティ2015 志摩ロードパーティ2015　2015年4月19日(日) バリアフリー窓口バリアフリー窓口　窓口　参加者お参加者お申込み申込み書　締切 2月28日(土) このお申し込み書は、下記の方専用です ★ 「バリアフリーパーティラン」に参加希望の、障がいのある方と、その同走者。 ★ その他の種目に参加の方で、ボランティアによる伴走などのサポートをご希望の方。 ◎ グループ、家族で参加の場合でも、必ず参加者お一人につき１枚ずつ記入お一人につき１枚ずつ記入してください。グループ、家族で参加の場合でも、必ず参加者お一人につき１枚ずつ記入してください。ふりがな氏　名生年月日参加回数初参加　・　2回目以上年　齢大会当日（4/19）の年齢　歳（男・女）西暦　年　月　日 ( ）住　所ご本人に連絡する場合がございますので、以下の連絡先について必ずご記入ください。自宅電話番号携帯番号 FAX番号 -　-　-　-　-　-　（←携帯番号は、できるだけご記入下さい) ＰＣメールアドレス携帯ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ □ バリアフリーパーティラン 2km ※「バリアフリーパーティラン」企画・運営、及び参加申し込み先は伊勢志摩バリアフリーツアーセンターです下記4コースに参加の方で、サポートが必要な方 ●左記4コースに参加の方は、「志摩ロードパーティ大 □ パルケパーティラン 3km 阪事務局」にお申込みください。 □ パルケジュニアラン 3km ●左記4コースに参加される方のうち、ボランティアによ □ 10キロるサポート（伴走）を希望される場合のみ、この用紙で □ ハーフマラソンボランティアの依頼を受け付けます。 □ 障がい者ご本人（一人で参加）　□ 障がい者ご本人（同走者あり）参加形態 □ 障がい者の家族・友人（同走者）全員で　名グループ人数複数人で参加する場合グループ名、または代表者氏名 ※ バリアフリーパーティラン・パルケパーティーお名前　1 年齢（　）小学生未満ランでは、参加者1名につき小学生未満の方2名（無料）の参加者お名前　2 年齢（　）まで、無料で参加できます。利用交通機関 □ 車（本人運転）　□ 車（同乗）　□ 電車＋バス　□ その他（　）大会前後の宿泊 □ 宿泊する　（宿の紹介を　□希望する　□希望しない）　□ 宿泊しない □ 障がいなし障がいについて □ 手動車いす（自走）　□ 手動車いす（介助）　□ 電動車いす □ 歩行障がい（杖歩行含む）　□ 視覚障がい（　弱視　・　全盲　）　□ 聴覚障がい ※重複の場合、すべてにチェックをしてく下さい □ 知的発達障がい □ 精神障がい　□ 内部障がい（　) □ その他（　）バリアフリーパーティラン　コース概要参加コーススタート ⇒ 平らな道200ｍ ⇒ 150ｍの急な上り坂 ⇒ ゆるやかな上り坂約600m ⇒ 的矢大橋 ⇒ 折り返し地点（給折り返し地点水所あり） ⇒ 的矢大橋 ⇒ ゆるやかな下り坂約600m ⇒ 150ｍの急な下り坂 ⇒ 平らな道250ｍ ⇒ ゴール！ ※途中の急な坂道には、車いす介助のための坂道専任ボランティアが待機しており、介助を受けられます。 □　１. 走行中、常にボランティアによる介助・サポートをしてほしい。介助・サポートをしてほしい。伴走してほしい。伴走ボランティアの □　２. 基本的には自力で走るが、見守りや一部介助のためにボランティアに伴走してほしい。希望 □　３. 同走者がいるので、ボランティアによる伴走は必要ない。必要ない。 □　４. 一人で走るので、ボランティアによる伴走は必要ない。必要ない。 1・2を選んだ方、具体的なサポート方法大会への意気込みや、不安に感じていることなど、なんでもお申込み・お問い合わせ　特定非営利活動法人　伊勢志摩バリアフリーツアーセンター FAX：0599-21-0585 電話：0599-21-0550　e-mail：[email protected]