久留米ホルモンみつ澤 お取り寄せ申し込み用紙 FAX:06-6816-7272 FAX 送信方向 ※下記必要事項にご記入いただき、上記FAX番号へお送りください。 お取り寄せ商品について ↓ご希望商品にチェックをつけて、ご希望数量をご記入ください。 商品名 もつ鍋セット(2~3人前) 数量 もつ鍋セット(3~4人前) 数量 もつ鍋セット(4~5人前) 数量 酢もつ50gx5セット 数量 もつ(小腸)200g 数量 もつ(小腸)300g 数量 数量 数量 数量 数量 メッセージ・ご質問など (領収書発行ご希望や、発送ご希望日などございましたら、こちらへご記載ください) 例 領収書をお願い致します。など ご注文者様情報 お名前 ご住所 〒 - 電話番号 FAX番号 (携帯番号可) 発送先情報 上記ご注文者様と同様 のし不要 のし希望 (詳細は、お電話にておうかがいいたします) お名前 ご住所 〒 - 電話番号 (携帯番号可) 久留米ホルモンみつ澤 TEL FAX番号 〒565-0816 大阪府吹田市長野東18-3 レッサ-フェルト1階 06-6816-7272 【電話予約受付】14:00~23:00 【定休日】 第2・3月曜日※月曜が祝日の場合は翌火曜が休み
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