鶴岡市地域おこし協力隊 応募用紙 鶴岡市企画部地域振興課 行き （申込日）平成 ふ り が 氏 年 月 日 な 名 生 年 月 日 昭和・平成 年 月 日 性 別 （顔写真） 男 ・ 女 枠内に貼り付けてください。 〒 現 住 所 電 連 絡 話 （自宅） （携帯） 先 E-mail 家 族 構 成 （氏名・年齢） 趣味・特技 取得している 資格・免許 ボランティア等 自主活動の経験 ※アレルギー、持病など健康上の特記すべき事項があればご記入下さい。 健 康 状 態 活 動 希 望 第 1 希望 □情報発信担当 □特産品開発担当 □生活支援担当 第 2 希望 □情報発信担当 □特産品開発担当 □生活支援担当 ※第 2 希望がある場合のみご記入ください。 年 学 職 月 学 歴 ・ 職 歴 歴 歴 応 募 条 件 確 認 欄 【 下記項目をご確認のうえ、□にチェックマークを入れてください 】 □平成 27 年 4 月 1 日現在、年齢が 20 歳以上 40 歳未満である。 □三大都市圏をはじめとする都市地域※1 に居住している。 ※1 条件不利地域（過疎法、山村振興法、離島振興法の指定地域）以外の地域 に居住している方が対象となります。 □心身が健康で、かつ地域住民とともに地域づくり活動に取り組む意欲と情熱 を持っている。 □普通自動車運転免許を取得している（AT 限定可） 。 □パソコン（ワード・エクセル・パワーポイント）の一般的な操作ができる。 ※情報発信担当希望者：専用ソフトを使用したデザイン作業ができる。 □任期終了後も鶴岡市に定住し、就業・起業する意欲がある。 □地方公務員法第 16 条の欠格事項に該当しない。 添付書類：活動目標レポート（1,000 字程度）※別記様式 注意事項：現住所及び連絡先の欄には確実に連絡の取れる場所・番号を記載してください。
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