多嚢胞性卵巣症候群の診断、治療指針、LOD後の自然排卵予測について

産婦人科教室抄読会
平成 26 年 5 月 12 日
NAME
松尾幸城
TITLE
多嚢胞性卵巣症候群の診断、治療指針、LOD 後の自然排卵予測について
BACKGROUND
生殖年齢女性の 5～10％に認められる頻度の高い疾患である。月経異常、不妊症の主要な原因の１つで
ある。肥満、脂質異常を伴い心血管系疾患、メタボリック症候群、若年性の子宮体癌のリスク因子としても
重要である。
 2007 年に日本産科婦人科学会により診断基準が出され、1)月経異常、2)多囊胞性卵巣、3)血中男性ホル
モン高値または LH 基礎分泌値高値かつ FSH 値正常、の 3 つを満たすとされた。①
 ESHRE/ASRM の PCOS 基準は、1)排卵障害、2)高アンドロゲン症状または、高アンドロゲン血症、3)多
嚢胞性卵巣の 2 項目を満たすとされ、アンドロゲン血症および症状のなくとも PCOS の診断となった。②
 2009 年に PCOS の新治療指針が示され、挙児希望の有無によって治療方針が分けられており、挙児希
望の治療方針について提示する。④
 ダイエットと排卵については、Group A (運動+ダイエット)、Group B (経過観察+クロミフェン)、Group C (運
動+ダイエット+クロミフェン)のそれぞれ 32 人で検討。Group C は 12/32 (37.5%)と運動・ダイエット・クロミ
フェン療法の効果を示した。⑤
 クロミフェン抵抗症例へはメトホルミン併用もオプションとなるが、クロミフェン単独投与群の排卵率 26.4%、
妊娠率 3.8%、生産率 1.8%に対し、メトホルミン併用群は排卵率 76.4%、妊娠率 27.4%、生産率
15.4%と有効性を示した。⑥⑦
 クロミフェン抵抗症例は、FSH または LOD(laparoscopic ovarian drilling)を選択するが、ともに約 40%の
生産率を認める。⑧
 LOD は約 70%の自然排卵率があるが、予測因子となるものがあるか？
SUMMARY ⑨
 CC 抵抗性 PCOS 251 人に LOD 施行し、8 週間のフォローアップをした 171 人を自然排卵 (+) 群
(Group 1) 102 人(59.6%)と自然排卵 (-) (Group 2) 69 人 (40.4%)に分けた。両群の LOD 前の臨床・検
査データにて、LOD 後自然排卵の予測因子を解析した。⑩
 術前の LH, FSH, androstenedione は、Group 1 で有意に高値であった。その他の患者背景に有意差は
なかった。⑪
 多変量ロジスティック回帰分析では、FSH と androstenedion は自然排卵を予測するための独立した因子
であった。⑫
 ROC 曲線のカットオフ値は、FSH > 4.1 IU/l (感度: 91.18%, 特異度: 69.57%)、LH > 7.8 IU/l (感度:
100%,特異度: 69.57%)、androstenedione > 1.2 ng/ml (感度: 73.53%, 特異度: 65.22%)であった。
 LOD 術後 8 週間で自然排卵を認める術前の独立した予測因子は、FSH と androstenedione 値がなる可
能性がある。⑬
まとめ
 PCOS 患者でゴナドトロピン療法・LOD で妊娠に至らない場合は ART の適応となるが、適切な排卵誘発
法または LOD で妊娠に至る可能性は十分にある。
REFERENCE
1) 日本産科婦人科学会 2007 ①
2) Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. 2003 ②
3) Hum Reprod. 2004 Jan; 19(1): 41-7. ③
4) 日本産科婦人科学会 2009 ④
5) Hum Reprod. 2010 Nov; 25(11): 2783-91. ⑤
6) Fertil Steril. 2006 Nov; 86(5): 1432-7. ⑥
7) Hum Reprod Update. 2007 Nov-Dec; 13(6): 527-37. ⑦
8) Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13; 6: CD001122. ⑧
9) Arch Gynecol Obstet. 2013 Feb; 287(2): 361-7. ⑨-⑬

多嚢胞性卵巣症候群（polycystic ovary syndrome: PCOS）
1、概念:
多嚢胞性卵巣症候群は1935年に Stein と Leventhal により発表
された。無月経、不妊、多毛、肥満、両側卵巣腫大を伴い、卵巣の
楔状切除により排卵が回復し、妊孕性が回復することを報告。
2、頻度: 生殖年齢女性の5～10%。
3、診断基準: 2007年に日本産科婦人科学会より承認。
①
（1）月経異常
（2）多嚢胞性卵巣
（3）血中男性ホルモン高値またはLH基礎分泌値高値かつFSH
値正常
の3つを満たす
4、発生機序: ③
5、治療法: 2009年に日本産科婦人科学会生殖・内分泌委員会が提示。 ④
6、長期予後:
(1) 肥満、脂質異常より心血管系疾患やメタボリック症候群。
(2) 子宮内膜癌 (40歳未満の若年発生、高分化型)。
①
②
PCOSの診断基準 (ESHRE / ASRM 2003)
(2003 Rotterdam PCOS consensus)
以下の2項目を満たす
1. 排卵障害（希発または無排卵）
2. 高アンドロゲン症状 or 高アンドロゲン血症
3. 多嚢胞性卵巣
③
経腟超音波
ネックレスサイン
腹腔鏡所見
腹腔鏡下卵巣多孔術（LOD)
④
⑤ 運動・ダイエット・CC（クエン酸クロミフェン）と排卵率
運動 + ダイエット
経過観察 + CC
運動+ダイエット+CC
排卵率
Group A
Group B
Group C
4/32 (12.5%)
3/32 (9.4%)
12/32 (37.5%)
⑥ CC抵抗性の症例に対して、メトホルミンの排卵率
CC - メトホルミン併用投与
クロミフェン単独投与
76.4%
26.4%
⑦ CC抵抗性症例に対して、メトホルミンの妊娠率、生産率
CC - メトホルミン併用投与
クロミフェン単独投与
妊娠率
27.4%
3.8%
生産率
15.4%
1.8%
⑧ LOD vs ゴナドトロピン療法の生産率
LOD・ゴナドトロピン療法ともに同等の生産率（約40%)
LOD後の自然排卵は約70%だが、LOD前の自然排卵の予
測因子はあるのか？
⑨
⑪ 患者背景
⑩
35歳未満、PCOS以外の不妊原因のない
CC抵抗性PCOS 251人にLOD施行
↓
8週間のフォローアップ後の171人が対象
↓
自然排卵有り (Group 1) 102人(59.6%)
自然排卵無し (Group 2) 69人 (40.4%)
↓
Group 1 と Group 2に対し、LOD後の自
然排卵の予測因子について、LOD前の臨
床データ・検査データを解析
術前のLH, FSH, androstenedione
は、Group 1で有意に高値であった
その他の患者背景に有意差なかった
⑫ 多変量ロジスティック回帰分析
FSH と androstenedion は自然排卵を予測するた
めの独立した因子
⑬ ROC曲線
カットオフ値
FSH
> 4.1 IU/l
LH
> 7.8 IU/l
androstenedione > 1.2 ng/ml
(感度: 91.18%, 特異度: 69.57%)
(感度: 100%, 特異度: 69.57%)
(感度: 73.53%, 特異度: 65.22%)
まとめ
35歳未満のCC抵抗性PCOSにLOD施行171人を8週間の経過
観察し、59.6%が自然排卵を認め、12.7%が妊娠。
非妊娠群に7ヶ月の治療を行い、最終的に48%が妊娠に至った。
LOD術後8週間で自然排卵を認める術前の独立した予測因子は、
FSH と androstenedione値がなる可能性がある。
ゴナドトロピン療法・LODで妊娠に至らない場合はARTの適応
となるが、PCOS患者に適切な排卵誘発法またはLODで妊娠
に至る可能性は十分にある。

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