第４号様式（第10条関係）平成　年　月　日練馬区長殿住所申　請　者　氏名電話㊞雨水浸透施設整備助成金変更申請書平成年月日付け練土計第　号で助成金の交付が決定された雨水浸透施設整備について内容を変更したいので、下記のとおり申請いたします。記１　雨水浸透施設を設置する家屋の所在地および敷地面積等 ( 所在地 ) (敷地面積) ㎡２　変更理由３　変更内容４　助成金見込額項目変更前変更後形状・種類円円数量単価金額浸透ます（別表のとおり）円浸透ﾄﾚﾝﾁ管（別表のとおり）円付帯工事（別円表のとおり）雨水浸透施設等設置の合計雨水浸透施設等の設置における助成見込額項目製品名メーカー購入予定額円円金額（購入予定額×0.5）雨水タンク円雨水タンク設置における助成見込額円５　添付書類雨水浸透施設配置図 ※　既製品の雨水浸透施設を設置する場合は、施設の形状、単位貯留・浸透量がわかる資料、雨水タンクを設置する場合は、雨水タンクの形状、価格がわかる資料を添付すること。別表１　雨水浸透施設種類浸透ます（個）単位貯留・浸透量形　状ます砕石ます砕石ます砕石数量内径250mm 深さ500mm 0.512 底面500mm×500mm，高さ510mm (㎥/hr) 内径300mm 深さ500mm 0.618 底面600mm×600mm，高さ510mm (㎥/hr) 内径350mm 深さ600mm 0.863 底面700mm×700mm，高さ630mm (㎥/hr) 既製品 (㎥/hr) 管砕石管砕石管径砕石内径150mm 幅400mm×高さ450mm 内径200mm 幅550mm×高さ600mm 内径200mm 幅750mm×高さ750mm 既製品金額円円円円円円円円 ― 雨水浸透ます設置の合計浸透トレンチ管（ｍ）単価 0.365 (㎥/hr) 0.499 (㎥/hr) 0.658 (㎥/hr) (㎥/hr) 円円円円円円円円円 ― 雨水浸透トレンチ管設置の合計円 ※　既製品の助成額については、「東京都雨水貯留・浸透施設技術指針」に基づき単位貯留浸透量を算出し、同等またはそれ以下の単位貯留浸透量を有する施設の単価を適用する。２　付帯施設工事種　類内　容数量単価金額雨トイ接続工（箇所）雨トイを加工し、浸透ますに連結させる工事円円雨水排水管工（ｍ）雨トイから浸透ますまでの排水管工事円円防　臭　工（箇所）臭気止め施設を設置する工事円円コンクリートによる復旧工事円円コンクリート復旧工（㎡）付帯施設工事の合計 ― ― 円