様式第１号（第２９条関係）見本給水装置工事申込書完成検査課長係長受付日平成年係月起案工事検査受付調査設計審査区類）管路図番　号係起案設計審査受付関連標識番号種静岡市（係長課長日標識番号給水装置設置場所町コード受付番号地図葵(北･南)　駿河　清水(北･南) 番号 P 左右１専　用区２共　用３私設消火栓分１２３４新改撤件件件件設造去 (あて先）　静岡市公営企業管理者　静岡市水道事業給水条例第３条の規定により上記場所の給水装置工事の申込をします。静岡市水道事業給水条例等を遵守することを誓約し、下記の静岡市上下水道局指定給水装置工事事業者に給水装置工事の施工（手数料及び工事費の納付を含む。）に係る一切の権限を委任します。また、この申込書を上下水道局で保管することを承諾します。 ) 町コード( 申込者住所又は所在地（所有者）フリガナ氏名又は名称及び代表者名代理人住所又は所在地氏名又は名称及び代表者名工事店コード（直　結　・　呼称受水槽容量受水槽有効給水方法㊞　) 併　用受水槽・静岡市上下水道局指定給水装置工事事業者 m3 高架水槽 m3 所在地台 m3 ポンプ数国道　・　県道　・　市道　・　私道　・　赤道　・　官地給水管占用場所里道　・　河川　・　他　(　）名　称道路・河川等電話占用許可番号道路使用給水装置工事主任技術者許可番号管種 DIP ・ HPPE ・ CIP ・ HIVP ・ PP ・ GP ・他免許番号　（ (第　号) 第分岐配水管(㎜ ) 口径 300 ・ 250 ・ 200 ・ 150 ・ 100 ・ 75 ・ 50 ・他㎜分岐給水管(㎜ ) 管種 DIP ・ CIP ・ PP ・ GP ・ VP ・ LP 口径氏名個設置メーター口径・個数個㎜㎜個㎜用所有上審下査手水数道料局検納査手入数金料専用住宅・集合住宅・併用住宅・店舗ビル・店舗・工事用 ) ・他( 途公共施設・一般ビル・病院等( 者変更有　・　無口　径件　数単　価　（円）件㎜件㎜件㎜件計計口　径件　数単　価　（円）件㎜件㎜件㎜件計計小　計　（円）㊞　㊞　水道法施行規則第36条第2号の技能を有する者 ) 資格名氏　名㊞　工事着手承認日平　成　年月　日小　計　（円）工事着手日平　成　年月　日検査合格日平　成　年月　日検査手数料納付確認検査手数料納付書発行審査手数料納付確認審査手数料納付書発行新設メーター出庫日及びメーター番号又は既設メーター番号平成　年　月　日新設・既設・口径㎜新設・既設・口径㎜新設・既設・口径㎜番号番号番号注1　太枠線内を記入してください。注2　位置図〔給水（申込）家屋、道路路線名、道路状況、主要な建物を記入してください。〕注3　申請者等の氏名欄には、申請者等がそれぞれ署名し、又は記名押印してください。ただし、申請者が法人の場合は、記名押印してください。注4　この様式は両面印刷としてください。