別添 4-1 室内空気中の化学物質の測定結果報告について１．報告の様式等について（１）室内空気中の化学物質の測定結果に係る報告の様式は、様式－１及び２による。（２）原則として全ての測定対象化学物質について、測定値が厚生労働省の指針値（以下「指針値」という。）以内であることを確認した後、様式－１を作成し報告する。測定値が指針値を上回った室があった場合は、様式－２及び次の資料を作成し報告する。 ① 測定対象室並びに測定箇所の位置及び番号を記した図面 ② 測定値が指針値を上回った室の、床、壁、天井等の仕上げ表並びに家具等の仕様及び設置台数 ③ 測定対象室の温度及び湿度について、測定時間内の経過測定を行った場合はそのデータ様式－１室内空気中の化学物質の測定結果報告書（１）施設名工事名施設住所延床面積測定開始日測定終了日天　候構造・階数測定結果測定値 (ppm) 測定方法バッジ等番号測定時の空調換気方法ホルムアルデヒド中央空調トルエン個別空調・換気キシレンいずれもなし設計機械換気量 (m3/h) 省エネモードの有無測定開始時の室内温度 (℃) 湿度(%) 内装工事終了からの日数（日) 測定時間～測定物質測定対象室名測定箇所番号室面積(㎡) エチルベンゼンホルムアルデヒド中央空調トルエン個別空調・換気キシレンいずれもなしエチルベンゼンスチレン～スチレン様式－１室内空気中の化学物質の測定結果報告書（１）記入例 ○○地方整備局施設名合同庁舎工事名合同庁舎建築工事施設住所 ○○県○○市○○　○－○－○ 延床面積 3,000㎡構造・階数鉄筋コンクリート造３階建て測定開始日測定終了日天　候 4月25日 4月25日曇り測定結果会議室 1 2 45 38 測定方法バッジ等番号ホルムアルデヒド 0.01 測定バッジＦトルエン 0.06 測定バッジＶキシレン 0.15 〃〃エチルベンゼン 0.80 〃〃スチレン 0.04 〃〃ホルムアルデヒド 0.06 測定バッジＦトルエン 0.04 測定バッジＶキシレン 0.19 〃〃エチルベンゼン 0.87 〃〃スチレン 0.03 〃〃測定時の空調換気方法 12,343 中央空調設計機械換気量 (m3/h) 省エネモードの有無測定開始時の室内温度 (℃) 500 22 なし 55 430 25 なし 55 湿度(%) 内装工事終了からの日数（日) 10 23,098 個別空調・換気いずれもなし 12,344 中央空調 23,099 個別空調・換気いずれもなし測定時間 10:30 ～事務室測定値 (ppm) 18:30 10 10:31 ～測定物質測定対象室名測定箇所番号室面積(㎡) 18:31 様式－２室内空気中の化学物質の測定結果報告書（２）工事名称　：　室　名測定値が厚生労働省の指針値を上回った理由として考えられる要因測定値が厚生労働省の指針値を上回った場合の措置様式－２室内空気中の化学物質の測定結果報告書（２）記入例北陸地方整備局工事名称　：　合同庁舎建築工事室　名事務室会議室測定値が厚生労働省の指針値を上回った理由として考えられる要因測定値が厚生労働省の指針値を上回った場合の措置