【ＭＦＪ承認大会】２０１５年全日本マスターズトライアル出場申込書 2015 開催日参加クラス年月日第戦大会記入は楷書でお願いいたします必ず参加するクラスにチェックを入れてくださいチャンピオンクラス【出場料６，０００円】（シリーズランキングポイントが与えられます）４５歳代５０歳代５５歳代６０歳代オープンクラス【出場料 6，０００円】オープン（シリーズランキングポイントなし）６５歳代７０歳代７５歳代８０歳代ウイメンズＡウイメンズＢウイメンズ C ビギナークラス【出場料 4，０００円】ビギナー（シリーズランキングポイントなし）マスターズトライアルは大会当日ＭＦＪライセンスが提示出来ないと参加することが出来ません性別フリガナ男・女氏名ＭＦＪライセンス番号生年月日年齢西暦１２月３１日現在年月日歳必ず記入してください IA・IB・NA・NB 役員・エンジョイ〒住所都道府県自宅電話番号携帯電話番号血液型メールアドレス出場車両メーカーモデル知らせる方の氏名 Rh ＋・ − 型排気量ＣＣ電話番号緊急連絡先すべての選手が署名捺印すべき誓約書私は、トライアルの規則に関しその規則から派生したあらゆる事項に関して私が損害を被った場合、その損害が実際のものであれ、かかる損害や損害訴訟の出費もしくは訴訟費のために当大会の主催者を相手取って訴訟を起こすことはしないと宣言し、主催者の決定を最終的なものと受け入れることに同意します。私が出場申込用紙に記入した全ての事項に誤りはありません。そして、当大会の規則ならびに引き続き発布されることがあるいかなる規則をも厳守するとこに同意します。また、当大会を対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、コンピュータ通信等での映像、音声使用は自由であることを承認します。なお、当大会への参加申込時に納入いたしました出場料は、いかなる理由があっても返済請求しないことを誓います。署名（２０歳未満の場合には親もしくは保護者の署名捺印が必要）保護者署名印日付年月日印日付年月日 ※大会当日にＭＦＪ競技ライセンス、エンジョイライセンスまたはスポーツ安全保険に加入済みの役員ライセンスが提示出来ない場合、大会に参加することは出来ません。大会当日に間に合うように余裕を持って申請して下さい