PZS-404-01 第1版 セメント系材料 圧縮強度試験依頼書 依 頼 番 号 ‐ ‐ 依 年 月 頼 日 日 株式会社 ピース 材料試験部 〒571-0015 ( 試験方法 : JIS A 1108 ) 大阪府門真市大字三ツ島708番の1 FAX 072-887-0082 TEL 072-887-0505 指定事項(1) 試 験 依 頼 者 工 事 名 所 在 地 工 事 施 工 者 担当者 TEL 指定事項(2) 供 試 体 種 類 ※ ※ 1. 根固め液 成 ※ ※ 1. ブリーディング袋 型 方 法 打 設 ・ 採 取 日 年 月 設 計 基 準 強 度 打設・採取箇所 使 用 材 料 区 分 種 類 養 生 そ 方 法 の 3. 鋼製型枠 試 験 日 公 称 寸 法 5. その他 ( ) 5. その他 ( 年 φ 4. 無収縮グラウト 月 5 ) 日 10 ㎝ 1 試 験 材 齢 日 管 理 材 齢 日 本 供 試 体 数 量 2 セ メ ン ト 品名 : そ の 他 ① 品名 : そ の 他 ② 品名 : 量 セ メ ン ト 量 そ の 他 (㎏) ※ A : 標準水中 ※ 2. 簡易型枠 2 (㎏) 合 3. 無収縮モルタル 日 N/㎜ 水 調 2. 杭周固定液 ① そ B : 現場封緘 C : 室内気中 の 他 ② W/C (%) (㎏/m3) (ℓ) D : 現場水中 本 E : 現場気中 F :( ) 他 指定事項(3) 必 要 事 項 状 況 写 真 要 ・ 不要 1. CD-R 試 験 立 会 要 ・ 不要 立会希望時間 結 果 速 報 要 ・ 不要 1. TEL 報 告 書 受 領 来所 ・ 宅急便 郵送先 2. E-mail ( 3. その他 AM ・ 2. FAX ( 〒 - ( PM 3. その他 ) : ( ) ) 材料試験部記入欄 区 分 番 号 1 2 発行 連 絡 搬 入 業 端 面 処 理 (実施内容についてチェックを記入) 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 一次確認 事 試験担当者 データ入力 受入 最 大 荷 重 圧 縮 強 度 平 均 値 (kN) (kN/㎜2) (kN/㎜2) 受付 備 考 項 者 名 TEL FAX ) 備 考 依頼書 記入要領 セメント系材料 圧縮強度試験依頼書 依 頼 番 号 依 指定事項(1)、(2)、(3)の 各項目について、それぞれ 内容を記入してください。 頼 日 ① ‐ ② ‐ 2010 年 10 月 ③ 1 日 株式会社 ピース 材料試験部 〒571-0015 ( 試験方法 : JIS A 1108 ) ② 試験条件別ごと(打設日 、試験日、打設・採取箇所 、配合、養生等)に番号を 付与して記入してください。 大阪府門真市大字三ツ島708番の1 FAX 072-887-0082 TEL 072-887-0505 指定事項(1) 試 験 依 頼 者 ピース商事 株式会社 工 事 名 門真試験所 新築工事 所 在 地 大阪府門真市大字三ツ島708-1 工 事 施 工 者 ① 御社の依頼者コードを 記入してください。 ③ 供試体の本数が6本までは 「1頁」、 6本以上の場合は 「2頁」となります。 (依頼書 1枚につき、6本まで) ピース建設 株式会社 担 当 者 ピース太郎 TEL 000-123-456 5. その他 ( グラウト 指定事項(2) 供 試 体 種 類 ※ 5 ※ 1. 根固め液 成 ※ 1 ※ 1. ブリーディング袋 型 方 法 打 設 ・ 採 取 日 2010 年 10 月 設 計 基 準 強 度 3 打設・採取箇所 区 分 使 種 類 用 材 料 2. 杭周固定液 1 3. 無収縮モルタル 2. 簡易型枠 3. 鋼製型枠 5. その他 ( 日 試 験 日 2010 年 10 月 N/㎜2 公 称 寸 法 φ 1 周面グラウト A-① 2 周面グラウト A-② 5 普通セメント 品名 : ベントナイト 品名 : 量 生 そ 方 法 の D ※ そ の 他 (㎏/m3) 827 養 ① そ (㎏/m3) 500 ※ A : 標準水中 試 験 材 齢 7 日 管 理 材 齢 28 日 3 本 3 本 品名 : セ メ ン ト 量 (㎏/m3) 日 ㎝ セ メ ン ト ) ) 供 試 体 数 量 そ の 他 ② 合 8 10 そ の 他 ① 水 調 4. 無収縮グラウト の 他 ② W/C (%) (㎏/m3) 35 B : 現場封緘 C : 室内気中 165 D : 現場水中 E : 現場気中 F :( ) 他 指定事項(3) 必 要 事 項 状 況 写 真 要 ・ 不要 1. CD-R 試 験 立 会 要 ・ 不要 立会希望時間 結 果 速 報 要 ・ 不要 1. TEL 報 告 書 受 領 来所 ・ 郵送 郵送先 2. E-mail ( 3. その他 AM ・ 2. FAX ( 〒 000 - ( 3. その他 ) 10 : 00 PM ( ) ) 必要事項について、それぞれ ○で囲んでください。 000 ) 堺市堺区山本町2丁71番地1 (株)ピース 材料試験部記入欄 区 分 番 号 1 2 発行 連 絡 搬 入 業 端 面 処 理 (実施内容についてチェックを記入) 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 一次確認 事 試験担当者 データ入力 受入 最 大 荷 重 圧 縮 強 度 平 均 値 (kN) (kN/㎜2) (kN/㎜2) この欄は記入不要です。 (材料試験部記入欄) 受付 備 考 項 者 名 備 考 TEL FAX
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