PZS-404-01 第1版 セメント系材料 圧縮強度試験依頼書 依 頼 番 号 ‐ ‐ 依 年 月 頼 日 日 株式会社 ピース 材料試験部 〒571-0015 （ 試験方法 ： JIS A 1108 ） 大阪府門真市大字三ツ島708番の1 FAX 072-887-0082 TEL 072-887-0505 指定事項（１） 試 験 依 頼 者 工 事 名 所 在 地 工 事 施 工 者 担当者 TEL 指定事項（２） 供 試 体 種 類 ※ ※ 1. 根固め液 成 ※ ※ 1. ブリーディング袋 型 方 法 打 設 ・ 採 取 日 年 月 設 計 基 準 強 度 打設・採取箇所 使 用 材 料 区 分 種 類 養 生 そ 方 法 の 3. 鋼製型枠 試 験 日 公 称 寸 法 5. その他 （ ） 5. その他 （ 年 φ 4. 無収縮グラウト 月 5 ） 日 10 ㎝ 1 試 験 材 齢 日 管 理 材 齢 日 本 供 試 体 数 量 2 セ メ ン ト 品名 ： そ の 他 ① 品名 ： そ の 他 ② 品名 ： 量 セ メ ン ト 量 そ の 他 （㎏） ※ A ： 標準水中 ※ 2. 簡易型枠 2 （㎏） 合 3. 無収縮モルタル 日 Ｎ/㎜ 水 調 2. 杭周固定液 ① そ B ： 現場封緘 C ： 室内気中 の 他 ② W/C （％） （㎏/m3） （ℓ） D ： 現場水中 本 E ： 現場気中 F ：（ ） 他 指定事項（３） 必 要 事 項 状 況 写 真 要 ・ 不要 1． CD-R 試 験 立 会 要 ・ 不要 立会希望時間 結 果 速 報 要 ・ 不要 1． TEL 報 告 書 受 領 来所 ・ 宅急便 郵送先 2． E-mail （ 3． その他 AM ・ 2． FAX （ 〒 - （ PM 3． その他 ） ： （ ） ） 材料試験部記入欄 区 分 番 号 1 2 発行 連 絡 搬 入 業 端 面 処 理 （実施内容についてチェックを記入） 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 一次確認 事 試験担当者 データ入力 受入 最 大 荷 重 圧 縮 強 度 平 均 値 （kN） （ｋN/㎜2） （ｋN/㎜2） 受付 備 考 項 者 名 TEL FAX ） 備 考 依頼書 記入要領 セメント系材料 圧縮強度試験依頼書 依 頼 番 号 依 指定事項（1）、（2）、（3）の 各項目について、それぞれ 内容を記入してください。 頼 日 ① ‐ ② ‐ 2010 年 10 月 ③ 1 日 株式会社 ピース 材料試験部 〒571-0015 （ 試験方法 ： JIS A 1108 ） ② 試験条件別ごと（打設日 、試験日、打設・採取箇所 、配合、養生等）に番号を 付与して記入してください。 大阪府門真市大字三ツ島708番の1 FAX 072-887-0082 TEL 072-887-0505 指定事項（１） 試 験 依 頼 者 ピース商事 株式会社 工 事 名 門真試験所 新築工事 所 在 地 大阪府門真市大字三ツ島708-1 工 事 施 工 者 ① 御社の依頼者コードを 記入してください。 ③ 供試体の本数が6本までは 「1頁」、 6本以上の場合は 「2頁」となります。 （依頼書 1枚につき、6本まで） ピース建設 株式会社 担 当 者 ピース太郎 TEL 000-123-456 5. その他 （ グラウト 指定事項（２） 供 試 体 種 類 ※ 5 ※ 1. 根固め液 成 ※ 1 ※ 1. ブリーディング袋 型 方 法 打 設 ・ 採 取 日 2010 年 10 月 設 計 基 準 強 度 3 打設・採取箇所 区 分 使 種 類 用 材 料 2. 杭周固定液 1 3. 無収縮モルタル 2. 簡易型枠 3. 鋼製型枠 5. その他 （ 日 試 験 日 2010 年 10 月 Ｎ/㎜2 公 称 寸 法 φ 1 周面グラウト A-① 2 周面グラウト A-② 5 普通セメント 品名 ： ベントナイト 品名 ： 量 生 そ 方 法 の D ※ そ の 他 （㎏/m3） 827 養 ① そ （㎏/m3） 500 ※ A ： 標準水中 試 験 材 齢 7 日 管 理 材 齢 28 日 3 本 3 本 品名 ： セ メ ン ト 量 （㎏/m3） 日 ㎝ セ メ ン ト ） ） 供 試 体 数 量 そ の 他 ② 合 8 10 そ の 他 ① 水 調 4. 無収縮グラウト の 他 ② W/C （％） （㎏/m3） 35 B ： 現場封緘 C ： 室内気中 165 D ： 現場水中 E ： 現場気中 F ：（ ） 他 指定事項（３） 必 要 事 項 状 況 写 真 要 ・ 不要 1． CD-R 試 験 立 会 要 ・ 不要 立会希望時間 結 果 速 報 要 ・ 不要 1． TEL 報 告 書 受 領 来所 ・ 郵送 郵送先 2． E-mail （ 3． その他 AM ・ 2． FAX （ 〒 000 - （ 3． その他 ） 10 ： 00 PM （ ） ） 必要事項について、それぞれ ○で囲んでください。 000 ） 堺市堺区山本町2丁71番地1 （株）ピース 材料試験部記入欄 区 分 番 号 1 2 発行 連 絡 搬 入 業 端 面 処 理 （実施内容についてチェックを記入） 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 1 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 2 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 3 上面 研磨 ・ CP 下面 研磨 ・ CP 一次確認 事 試験担当者 データ入力 受入 最 大 荷 重 圧 縮 強 度 平 均 値 （kN） （ｋN/㎜2） （ｋN/㎜2） この欄は記入不要です。 （材料試験部記入欄） 受付 備 考 項 者 名 備 考 TEL FAX
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