様式第１号 請負代金代理受領承諾申請書 平成 年 月 日 （発注者） 備南水道企業団企業長 様 （受注者）住 所 商号又は名称 代表者職氏名 印 備南水道企業団発注に係る下記債権の受領に関する権限を別添委任状により，下記受任者に委 任したいので承諾くださるよう，備南水道企業団工事請負契約約款第３９条第１項の規定に基づ き申請します。 なお，承諾のうえは，下記債権の代理受領額を下記口座に送金してください。 代理受領の受任者 金融機関名及び本支店名 口座名義人 預金種別 口座番号 工事名 工事場所 債 権 の 表 契約年月日 平成 年 月 日 工期 平成 年 月 日から平成 請負代金額 円 既支払済額（前払金等） 円 代理受領額 円 年 月 日まで 示 上記申請のとおり承諾します。 平成 年 月 日 （発注者） 備南水道企業団企業長 (注)１ ２ ３ ４ 伊 東 香 織 代理受領を行うことができるのは，完成払又は部分払に限ります。 契約書等，委任者と受任者の債権債務関係が確認できる書類を添付してください。 前払金（中間前払金を含む。）は，本承諾後は請求できないものとします。 工事請負契約が変更され，請負代金の額に減額が生じた場合で代理受領額が，請負代金の額を超えるときは， 変更前の工事請負契約に係る代理受領を取消し，代理受領を再申請してください。 様式第２号 委 任 状 平成 委任者 所 在 年 月 日 地 商号又は名称 代表者職氏名 受任者 所 在 印 地 商号又は名称 代表者職氏名 印 （以下「委任者」という。）は， （以下 「受任者」という。）を代理人と定め，委任者が有する備南水道企業団発注に係る下記債権の受 領に関する権限について，次の事項を特約のうえ委任します。 １ 委任者は，受任者の同意なしに委任の解除又は変更をしないこと。 ２ 委任者は，受任者以外の者に重ねて委任しないこと。 ３ 委任者は，直接に下記債権の受領を行わないこと。 ４ この委任は，委任者が受任者に対し負担する債権の担保として行うものであり，受任者がこ の契約に基づき受領した請負代金は，委任者が受任者に対して負担している債務の弁済期限に かかわらず，その債務の弁済に充当することができること。 工事名 工事場所 債 権 の 表 契約年月日 平成 年 月 日 工期 平成 年 月 日から平成 請負代金額 円 既支払済額（前払金等） 円 代理受領額 円 示 年 月 日まで
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