22 Symposium：第 42 回埼玉不整脈ペーシング研究会 ● 一般演題 Reversed Mode Switch Alert の解析に苦慮した 1 例 吉田幸 岡部知 富沢直 小野澤 さいたま赤十字病院循環器科 佐 藤 狩野実 鈴木雅 大和恒 淺川喜 さいたま赤十字病院臨床工学技術課 はじめに 1 症 近年，ペースメーカー治療において不要な心 室ペーシングを可能なかぎり回避するため， メーカーごとにさまざまな工夫が行われてい る。Boston 社製デバイスでは RYTHMIQ と AV search ＋の機能が搭載されている。今回われわ れは RYTHMIQ による reversed mode switch aler t の解析に苦慮した症例を経験したので報 告する。 司・鈴 徳・須 樹・中 実・鑓 明・本 希・黒 仁・稲 博・松 裕 木 賀 島 田 多 田 葉 村 綾 子・柳 川 太 洋・齋 木 修・齊 藤 晋治 佑・佐 藤 俊 介・関 川 理・村 松 穣・新 田 拓真 啓太 達也 慶 雅 賢 順 和 裕 一 一 例 65 歳，男性の洞不全症候群の患者。2003 年， 初回ペースメーカー植え込みを行った。2013 年 1 月に電池消耗にて，Boston 社製 INGENIO の 植え込みを行った。設定は表 1 に示した。心房 リード，心室リードともに既存のリードを引き 続き使用した。また，外来ではこれまで房室ブ ロックは認められなかった。術後，初回ペース メーカー外来時に reversed mode switch が 9 回 働いているというアラートを認めた。 心内心電図の所見では房室ブロックは認め 表1 られなかったが，RYTHMIQ により reversed ペースメーカー設定 Mode RYTHMIQ AAI with backup Lower Rate 60 ppm Maximum tracking rate Paced AV delay Sensed AV delay PVARP ATR mode switch Pacing output Sensitivity DDD ON 60 ppm 120 ppm 180 ms 150 ms 240 ∼ 280 ms ON Atrial 1.5 V 0.6 ms Ventricular 1.5V 0.6ms Atrial 0.25 mv Ventricular 0.6 mv mode switchが作動し， DDD modeへ変更となっ ていた（図 1）。 reversed mode switch の直前に心室性期外収 縮が頻回に記録されており，心室性期外収縮後 には室房伝導を認めた（図 2）。 正常の AV 伝導時は，設定された LR で AAI 動 作し，backup に LR のマイナス 15 ppm で働いて いる。AV 伝導のブロックを確認すると，DDD へ変更する。DDD 変更基準は，最新の 11 拍中， 3 拍のブロックイベントが必要となり，心室 Koji Yoshida, et al.：One case that was hard analyze RMS 1302 Therapeutic Research vol. 34 no. 10 2013 Symposium：第 42 回埼玉不整脈ペーシング研究会 23 RYTHMIQ PVP → 図1 RYTHMIQ 作動 End AP 1000 VS 1258 図2 AP 1000 VS 968 AS 748 AP 1000 VS 523 VS 1255 AS 995 AS 905 VS 930 VS 908 AS 715 VS 525 AP 1000 AS 973 VS 1253 VP 903 AS 935 VP 935 AP 1000 VP 1000 AS 840 VP 840 RYTHMIQ PVP → 心室性期外収縮と室房伝導 backup ペーシングか心房のペーシングレート （LR）よりも 150 ms 以上遅い心室センシングが あることである （図 3） 。 図 4 にそれぞれの間隔の長さを示した。心室 期外収縮後に室房伝導が起こり，室房伝導から 心房のインターバルが始まり，ここから LR で 心房ペーシング， 心室センシングと続いている。 A – A 間隔は LR による心房ペーシングなので， AAI（R） with VVI backup 図3 AV 伝導の ブロックを確認 DDD（R） AV 伝導が回復 DDD への変更基準 60 ppm ＝ 1000 ms となる。V – V 間隔は期外収縮 房ペーシングレートより 150 ms 以上長くカウ から次のセンシングまでで 1255 ms となる。こ れにより 1255 ms （VS – VS） − 1000 ms （AS – AP） ントされることとなった（図 4）。 ＝ 255 ms となり，255 ms では心室レートが心 Therapeutic Research vol. 34 no.10 2013 1303 24 Symposium：第 42 回埼玉不整脈ペーシング研究会 RYTHMIQ PVP → 図4 2 考 心房レートと心室レートの長さ 察 心室性期外収縮後の室房伝導を機に reversed 房室 ブロック PVC RYTHMIQ AV Search＋ DDD 室房伝導 RYTHMIQ AV Search＋ mode switch が作動し，不要な心室ペーシング が増えた症例を経験した。このような現象を回 避 す る た め，房 室 ブ ロ ッ ク が な い 症 例 で は RYTHMIQ を OFF にし，AV search ＋に変更が あり 必要と考えられた。 なし 1）RYTHMIQ の demerit 本症例のような，心室性期外収縮が多発し， 図5 逆行性室房伝導を有する症例では RYTHMIQ の 目的に反し不要なペーシングが増加し，ログが 大量に出力される。 結 当院における RYTHMIQ の選択的フロー チャート 語 心室性期外収縮後の室房伝導を機に reversed 2）RYTHMIQ の merit DDD モードよりも AAI モードにすることで 自己の房室伝導を温存し，心室ペーシングによ る心不全の発症予防が期待できる。また，最低 限の心室ペーシングを担保し，徐脈による生命 の危険を回避できる。設定が簡便で PQ が延長 しすぎるのを回避でき，AAI 作動の裏で VVI 作 mode switch が作動し，不要な心室ペーシング が増えた症例を経験した。当院での今後の対応 を図 5 に示した。このような現象を回避するた め，房室ブロックがない症例では RYTHMIQ を OFF にし，AV search ＋に変更が必要と考えら れた。 動をしている。 1304 AV Search＋ Therapeutic Research vol. 34 no. 10 2013
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