【様式77】 法人所有車両事故報告書 事務長 委員長 安全運転 管理者 提出日 平成 年 月 日 作成者 事故当事者 男 用途 発生日時 ・ 女 年 月 午前 日 午後 車名 時 分 頃 道路名 発生場所 警察署届 所属 歳 車両番号 平成 あり 届出先 署 なし 印 （担当官） 天候 路面 晴 その他 乾燥 その他 事故状況図 雨 雪 湿潤 積雪 凍結 （ ） （ ） １．人身事故 扱い 派出所 曇 ２．物損事故 事故状況の説明 当方車 相手車 自転車 人 進行 信号 停止 一方通行 破損箇所 自車両 自車破損 当方の損害 ケガ （運転者） （同乗者） 相手車 ㎞/ｈ走行 実際速度 ㎞/ｈ走行 過失割合見込み 当方（ ）： 相手（ ） 入庫予定 損害見込 氏名 病院名 ＴＥＬ ＴＥＬ 住所 症状 男 女 連絡先 ＴＥＬ ＴＥＬ 住所 住所 車両番号 保険会社 車名 ＴＥＬ ＴＥＬ 修理先 運転者氏名 ケガ （運転者） （同乗者） （歩行者） 実際速度 ㎞/ｈ 担当 歳 相手方 の損害 ㎞/ｈ 相手車：制限速度 ＴＥＬ 修理先 運転者氏名 相手車両 破損 自 車：制限速度 女 歳 通院 勤務先等 入庫予定 損害見込 担当 男 入院 連絡先 ＴＥＬ ＴＥＬ 住所 症状 入院 通院 Ninomiya Group 医療法人社団恵正会 【様式77】 事故要因・防止施策報告書 事 故 要 因 報 告（※枠内に○印をつけて下さい 今後の事故防止のため正確にお願いします） 運転開始から １．１５分以内 事故迄の時間 運転者状況 ２．１５分超～ ３０分以内 ３．３０分超～ １時間以内 シートベルト（１着用） （２未着用） １．業務中 １．直線道路 ２．カーブ ６．高速道路 ７．.構内・駐車 場内 事故場所区分 Ⅰ対人身 ３．信号 交差点内 ４．信号なし 交差点内 ５．交差点付近 ８．歩道上 ９．その他 Ⅱ車両相互（自転車・２輪対四輪、四輪対四輪） ９．追越し追抜 き時衝突 １０．その他 接触 ４．その他 ４．正面衝突 １．人身損害あり ２．対物損害 あり １．信号無視 ２．速度超過 ３．徐行せず ６．優先通行妨害 ７．脇見運転 ８．漫然運転 ９．動静不注視 １１．運転操作ミス １２．不可抗力 １３．車両故障 １４．その他 １．追突 当方から見た ２．通路通行中 事故形態 ２．出会い頭 衝突 ３．右左折時 衝突 ３．飛び出し 事故の 直接要因 ５．２時間超 ５．後退時衝突 （逆突） ６．進路変更時 衝突 ７．Ｕターン時 衝突 ８．路外出入り 時衝突 ３．自車両 損害有 １．横断中 損害形態 ４．１時間超～ ２時間以内 １１．その他 Ⅲ車両単独 １．工作物に衝突 ２．いたずら・ 当て逃げ ３．飛来物 ４．盗難、車上荒し、 その他 4．運転者 負傷あり ４．車間距離 不足 ５．同乗者負傷あり ５．一時不停止 １０．安全不確認 （不安全行動） Ⅰ認知面 事故の 背景要因 １．地図、書類等を 見ていた ２．行き先の建物等を 探していた ３．他の車・人・風景を 該当のもの 見ていた 全てに「○」を ４．同乗者との雑談等 記入する ５．ライター、カセット等 の操作 ６．携帯電話の操作 Ⅱ判断・操作面 １．相手の動き（譲ってくれる、 止まってくれる）の見込み誤り ２．自車の動き（相手は気づいて いるなど）の見込み誤り ３．障害物に対する見込み誤り ４．道路形状（交差点、カーブ、 進入禁止等)に対する認識誤り ９．分からなかった、 予想できなかった １０．危ないと思わ なかった ３．ぼんやり していた ４．考え事を していた ５．心配事が あった Ⅳ健康管理面（前日から） １．睡眠時間 不足気味 ２．二日酔い気味 ３．風邪気味 ４．服薬中 ５．仕事量が多く時間 に追われている ６．疲れていた ６．特に問題なし ７．眠かった Ⅴ設備、管理等 ５．危険を避けようとした ８．体調が 悪かった １．点検、整備の不備 ６．車に慣れていなかった ９．その他 ２．車両装置不備 ７．運転操作が未熟だった （ ） ３．駐車場等設備の 不備 ４．特に問題なし ５．その他（ ） ７．見えなかった ８．ぼんやりしていた Ⅲ心理面 １．時間がなく 急いでいた ２．イライラ していた 再発防止策（事故要因分析を踏まえて具体的方法・対策を記入する） 運転者本人記入 反省点は何ですか 再発防止への具体的安全運転行動 ないし対策はどうしますか？ 安全運転管理者 今回の事故の原因を教訓に同種の事故 を防ぐためにどう部下を指導しますか？ （具体的に） 安全運転委員会コメント Ninomiya Group 医療法人社団恵正会
© Copyright 2024 ExpyDoc
