2015年度 駿台中学部 春期講習申込書〈高校受験コース〉 学年 新中1 新中2 新中3 性別 男 ／ 女 カナ氏名 学校名 氏名 保護者名 〒 ー 生年月日 〒 ー 住 所 ☎ （ ） FAX （ ） 高校受 験 Course 2015 西暦 年 月 日生 立 中学校 保護者 現住所 2015 年 月 日申込 （生徒現住所と異なる場合に記入してください。） 緊急 連絡先☎ （ ） 中学部 （駿台使用欄） 受講Ｎｏ． （ 初回 / 追加 ） 春期講習 ＳＵＭ-Jr.生の方は、集団授業の授業料が割引になりますので、申し込みの際に校舎受付までお申し出ください。 SUM -J r.生とは ●駿台中学部の季節講習受講生（中学準備講座を含む） ●駿台公開テスト受験生 ●駿台個別教育センター生 ●駿台在籍生の兄弟姉妹 ●保護者・親族が駿台予備学校・駿台中学部に在籍していた方 申込欄の記入について 学年 ■中学1・2・3年生対象 ■受講案内 期間 （A D） を記入し、申込講座欄に○をつけてください。 また受講希望校舎欄に校舎コードをご記入ください。 講座名 期間 受講希望 校舎コード 申込講座 （○をつけてください） 関西版 ［申込記入例］ 以下のように記入後、金額欄に合計金額をご記入ください。 例はＳＵＭ−Ｊ ｒ． 生の場合 高校受験への英語（be動詞） 新中1 高校受験への英語（一般動詞） 学年 高校受験への数学（正負の数・文字式） 新中1 高校受験への数学（図形） 高校受験への国語 ○ 53 高校受験への英語（一般動詞） B ○ 53 高校受験への数学（正負の数･文字式） B ○ 53 高校受験への数学（図形） C ○ 53 高校受験への国語 D ○ 53 ※合計欄に加算してください 高校受験への理社 ¥ 00 78800 ゆずれない。 線 合計 高校受験への英語 ¥5 第一志望は、 リ 授業料（＋教材送料） 難関校チャレンジセミナー英語・数学 教材送料（税込） ト 教材配達をご希望の方は送料 チェック 500円 （税込） をいただきます 高校受験への国語 受講希望 校舎コード A リ 新中2 高校受験への数学 期間 （＊） 申込講座 （○をつけてください） キ 高校受験への英語 講座名 高校受験への英語（be動詞） 新中3 高校受験への数学 左の記入欄の授業料の合計（税込）を下の合計欄にご記入ください。 高校受験への国語 教材配達をご希望の方は送料 チェック 500円 （税込） をいただきます 高校受験への理社 京都公立トップ校合格セミナー ※合計欄に加算してください 神戸公立トップ校合格セミナー 授業料（＋教材送料） 合計 ■授業料（1講座あたり） 学年・講座 一般生 SUM-Jr.生 校内生 新中１∼新中３ 英語・数学・国語・理社 16,200円(税込) ［15,000円(税別)］ 15,660円(税込) 15,120円(税込) 新中2 難関校チャレンジセミナー ［16,900円(税別)］ ［16,400円(税別)］ ［16,000円(税別)］ 18,790円(税込) 18,250円(税込) 17,710円(税込) 新中3 京都・神戸 公立トップ校合格セミナー 18,250円(税込) ［14,500円(税別)］ 17,710円(税込) ［14,000円(税別)］ 17,280円(税込) ［17,400円(税別)］ ［16,900円(税別)］ 春期講習に友達を紹介したり、友達から紹介されて初めて春期講習 を受講される方を対象に、図書カードプレゼントの特典があります。 紹介される人 ¥5 00 ¥ 53…烏丸御池 60…神戸 ◎個人情報保 護法 本校では、｢個人情報保護法｣および関連法規に基づき、個人情報を細心の注意を払って取 り扱っております。下記の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、同意の上で 申込書をご提出ください。 駿台中学部では個人情報保護の観点から、 ご提供いただきました個人情報は下記の利用目 的のみに使用し、 細心の注意をはらって管理いたします。また、 お預かりした個人情報の取り 扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし適切な管 理をいたします。 ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。 （利用目的） １.授業運営 （クラス編成・教材発送等） ／２.進路指導／３.各種事務連 絡／４.成績管理・分析及び各種統計資料作成／５.入試結果調査／ ６.駿台中学部及び駿台関連教育機関の各種ご案内／7.駿台修了後 の事務連絡･各種ご案内 [個人情報管理者]駿台中学部関西教務内顧客管理担当 〒542-0012 大阪市中央区谷町9-1-18 アクセス谷町ビル2F （お問い合わせ先） 各校舎情報管理者 担当 ［16,400円(税別)］ 春期講習フレンドシップキャンペーン 紹介する人 校舎コード 教材送料（税込） 駿台校内生 /2015 年春期講習申込生 新規に春期講習を申し込まれる方（校内生を除く） 駿台校内生/2015年春期講習申込生から紹介されて新規に春期講習を 紹介したお友達、 お申込みをされた方 それぞれに ド 図書カー分 0 0 ,0 1 ¥ ト プレゼン 申し込まれる方は、紹介していただいたお友達の名前・校舎を記入してくだ さい。 氏名 校舎 校 年 2015WEB 「伝統と実績の100周年。未来へつなぐ愛情教育」 2018年 駿台は創立100周年を迎えます 「駿台フロンティアJr.」は「駿台 中学部」として新たなスタートを切ります。
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