ライセンス区分国内国内国際国際Ｂ級Ａ級Ｂ級Ａ級エンジョイ出場申込書ＭＦＪライセンスナンバー（未記入は無効）ゼッ東北ブロックトライアルＮB・NA・IB・IAで指定のある者は各自記入（○で囲むこと）ケンＮｏ（2015年版）＊参加を希望する大会名及び日程は、カレンダーを見て自分で記入して下さい。（誓約書は必ず署名・押印して下さい。）＊ライセンスが手元に届いてから競技会に申込んで下さい。申請中では申込みはできません。（ライセンスＮｏ．未記入は無効）年月開催月日日・東北大会名称トライアル・エンジョイトライアル選手権シリーズ第戦大会・承認大会生年月日名前所属㊞公認クラブ名ーライダフリガナ住所西暦年日（月才）〒（☎ 血液型 A・B・AB・O − − ) （携帯 − − ) RH＋・RH− 性別男・女緊急時の連絡先（☎・携帯） ●出場車両は、記入時点でMFJ公認車両であること。エンジンNｏ、及びフレームＮｏ．未記入はエントリーを受け付けない。出場車両出場クラスメーカー名車両タイヤ形式エンジンNｏ．排気量フレームＮｏ． CC リヤ商品コードフロント商品コード誓約書私たちは、本大会特別規則及びMFJ国内競技規則並びにＦＩM憲章に同意いたします。また競技参加にあたり、関連して起こった死亡・負傷、その他の事故で私たちエントラント・ライダー・メカニック・ヘルパー及び車両の受けた損害について、決して主催者及び大会役員・係員・雇用者並びに他の競技者に対して非難したり責任を追求したり、また損害の賠償を請求いたしません。このことは、事故が主催者または大会関係者の手違いなどに起因した場合でも変わりません。運転者は、適格な競技ライセンスの所有者であり、参加車両についてもコースまたはスピードに対して適格であり、かつ競技が可能であります。本大会の参加にあたっては、安全の諸規制を守り他の競技者に危害を与えることのないよう注意いたします。本大会の対価を得て公開し、またテレビ・ラジオ・映画・写真・ビデオなどの使用は自由であることを承認いたします。なを、本大会への参加申し込みに際し、納入いたしました参加料は、返金の請求をいたしません。以上、上記のとおり誓約いたします。平成年月日参加ライダー署名保護者署名印 ※ ：参加ライダーが満２０歳未満の場合は、出場承諾のため当該ライダーの親権者、または、保護者の署名及び承認印の印鑑証明が必要です。（拇印・インク印は認めない。）印 ● 下記の参加受理書については、※印を除き各自記入して下さい。キ参加受理書リトン貴方は、〒・東北選手権・エンジョイトライアル・承様︶文字記入をお願いしますセ太枠記入欄は申込者が必ず記入して下さい。︵郵便が届くよう正確なリ出場料合計出場クラス認大第戦大会会出場申し込みされ、競技規則に従うことを誓約されたので、ここに出場を許可します。本許可書をもって出場料の領収書を兼ねさせて頂きます。年月日 ※ 参加受理書は選手受付時に提出して下さい。（○で囲むこと）ゼッッケンＮｏ ※ 円レディース・エンジョイ・ＮＢ・ＮＡ・ＩＢ・ＩＡ指定ゼッケンNo．以外は、主催者により決定する。上記のとおり、正に領収しました。開催大会事務局長出場申込方法印年月日 ● 参加するライダーは、国内競技規則書を熟読し、記入漏れ及び不備の無いよう申込み手続きを行うこと。 ● 出場申込書に、参加料を添えて必ず現金書留にて、主催者事務局まで郵送すること。なお、宛先を誤った場合の締切り遅延は、本人の責任とする。また、転送する場合はその実費を差し引くものとする。 ● 参加するライダーは、出場申込書に記入する時点でMFJ競技ライセンスを取得していなければ、申込書は受理できない。また、ピットクルーの申請については、MFJピットクルーライセンスNｏ未記入の者や、申請中の者で受付を拒否された場合は、名簿から削除される。申込受付期間 ● 大会開催日の４０日前からとし、東北大会、エンジョイトライアル共、大会当日の５日前（火曜日）到着分まで。なお、締切日以後の申込みは、大会当日現地にて出場申込書、エントリー料、ペナルティ料3,000円を添えて受付にお申込み下さい。参加料（東北選手権）大会エントリーフィー（参加料）承認競技会エンジョイクラス東北選手権 7,000円レディースＩＡクラスエンジョイトライアル ※ 当日受付のペナルティは3,000円です。公認競技会 4,000円エンジョイクラスＩＡ・レディース 5,000円 1,000円 3,000円 4,000円 1,000円 ※ 東北選手権シリーズ戦全戦にエントリーする方は、 56,000円を40,000円に割引いたします。（ただし、第3戦岩手大会申し込み時まで一括郵便書留でお願いします。） ※出場申込先の間違いは転送実費をいただきます。東北選手権申し込み先開催地郵便番号東北エリヤすべて 983-0034 送付先住所送付先名電話番号仙台市宮城野区扇町３−３−１０東北モーターサイクルスポーツ協会０２２−２８４−９４８４エンジョイトライアル申し込み先開催地青森秋田岩手山形宮城福島郵便番号送付先住所 036-8094 青森県弘前市外崎４−８−３６ 010-0022 秋田県秋田市楢山南中町７−３３ 020-0063 岩手県盛岡市材木町３−８ 998-0125 山形県酒田市広野中通り３２−１ 981-0121 宮城県宮城郡利府町神谷沢字化粧坂１０−２５ 960-0103 福島県福島市本内字慶二１７送付先名斉藤茂彦村越朋次山口輪店（株）ホンダウイング荘内バイクサロンハタヤマ安藤賢治電話番号０１７２−２６−０８０９０１８−８３２−６３７６０１９−６２２−５５８１０２３４−９２−３８３８０２２−２５５−５０５６０２４−５３５−７４２２承認大会（ポイント無し）の申し込み先 ● ライディングのイベントカレンダーより、主催者（連絡先）にお問い合わせ、お申し込みをお願いします。 ※但し、東北選手権併催の承認競技会は全て東北モーターサイクルスポーツ協会（MFJ東北）へお申し込み下さい。 ※但し、エンジョイトライアル併催の承認競技会はエンジョイトライアル主催者宛、お申し込み下さい。キリトリセン大会当日持参するもの大会当日、ライダー及びメカニックで下記のものを提示できない場合、その者は出場できませんのでご注意ください。ーライダ ● ＭＦＪ競技ライセンス（選手受付時に提出できない者は出場不可）もしくはエンジョイ会員証 ● 参加受理書 ● 健康保険証は提示しなくてもよいが会場には必ず持参すること。 ● 免許証は主催者より提示を求められた場合、必ず提示しなければならない。トライアル東北選手権シリーズタイムスケジュールＡ M ８：００ ∼ ８：３０ ■ 受付・車検（ヘルメットを含む） ■ ミーティングＡ M ８：４０ ∼ ■ スタートＡ M ９：００ ∼