様式 1-1 入札参加資格申請書 年 月 （申請先） 社会福祉法人ハートフルケアたてしな 理事長 宮澤 政恒 様 住 所 商号又は名称 代表者氏名 ㊞ 下記工事（業務）の一般競争入札に関して、確認書類を添えて、入札参加資格の申請をします。 なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 工事（業務）名等 社会福祉法人ハートフルケアたてしな 工事名 大規模木造建築個室ユニット住宅型特養徳花苑増床新築工事 ２ 添付書類（提出書類に✔をしてください。） □ 直近の長野県建設工事入札参加資格付与通知書の写し □ 会社の登記事項証明書（本店所在地のわかるもの） □ 会社概要書（様式 2-1 または 2-2） □ 工事実績書（様式 3 及び添付資料） □ 技術職員配置計画書（様式 4 及び添付資料） 日 様式 1-2 入札参加資格申請書 年 月 （申請先）社会福祉法人ハートフルケアたてしな 理事 長 宮澤 政 恒 様 住 所 共同企業体名称 構成員代表者名称 代表者氏名 ㊞ 下記工事（業務）の一般競争入札に関して、確認書類を添えて、入札参加資格の申請をします。 なお、本申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 工事（業務）名等 社会福祉法人ハートフルケアたてしな 工事名 大規模木造建築個室ユニット住宅型特養徳花苑増床新築工事 ２ 添付書類（提出書類に✔をしてください。） □ 直近の長野県建設工事入札参加資格付与通知書の写し □ 会社の登記事項証明書（本店所在地のわかるもの） □ 会社概要書（様式 2-1 または 2-2） □ 工事実績書（様式 3 及び添付資料） □ 技術職員配置計画書（様式 4 及び添付資料） 日 様式2-1 会社概要書 平成27年 月 社 名 所 在 地（本店） 職氏名 代表者 支店または営業所名 （＊本店が長野県内に ない場合記載） 同所在地 同責任者名 担当者 職氏名 部 署 職氏名 電話番号 FAX番号 建設業の許可番号 有効期限 種類 長野県建設工事 入札参加資格総合点数 経営事項審査結果の 建築一式の総合評定値（Ｐ） 日 様式2-2 会社概要書（共同企業体） 平成27年 月 共同企業体名称 構成員代表社名 同上所在地（本店） 同上代表者 職氏名 支店または営業所名 （＊本店が長野県内に ない場合記載） 同所在地 同責任者名 構 成 員 代 表 社 担当者 職氏名 部 署 職氏名 電話番号 FAX番号 建設業の許可番号 有効期限 種類 長野県建設工事 入札参加資格総合点数 経営事項審査結果の 建築一式の総合評定値（Ｐ） 構成員社名 同上所在地（本店） 同上代表者 職氏名 支店または営業所名 （＊本店が長野県内に ない場合記載） 同所在地 構 成 員 同責任者名 職氏名 建設業の許可番号 有効期限 種類 長野県建設工事 入札参加資格総合点数 経営事項審査結果の 建築一式の総合評定値（Ｐ） 日 様式3 工事実績書 ◆過去10年間における元請としての同種の工事の実績 ＊記載は代表的なもの１件以上で可。過去10年以内のもの。 ＊１ 過去10年間における工事とは、平成16年４月１日以降に契約した工事をいい、平成26年4月1日現在工事 中のものも含む。 ＊2 同種とは、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護付有料老人ホームをいう。 実績1 実績2 工事件名 発注者 建物の用途 工事場所 （市区町村まで） 工事着工年月日 竣工（予定）年月日 ＊上記の実績がわかる工事請負契約書の写し（契約金額などは黒塗りにして構わない）を添付すること。 様式 4 技術職員配置計画書 平成27年 月 1 氏名 配置予定技術者の 氏名・生年月日 生年月日 法令による免許 取得年月日 取得年月日 監理技術者資格者証 登録番号 ＊上記技術者は、最大３名まで申請することができます。 ＊上記技術者の資格証明書の写し、健康保険証の写しを添付すること 2 3 日
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