公立昭和病院 MRI チェックリスト＆体内金属調査依頼書 患者情報 平成 年 月 日 フリガナ 患者氏名 医療機関名 生年月日 年 当 院 有 受診歴 月 日 ( 歳) 医 ・ 無 ・ 不明 （ID No. 電話番号 － （ 師 名 電話番号 ） FAX 番 号 ） 体内金属調査依頼をしない場合は、チェックリストのみ記入し、紹介状と一緒に当日ご持参ください。 ＜ チェックリスト（必ずご記入ください） ＞ ●体内に MR 禁忌の金属/磁性体を有する。 （ はい ・ いいえ ） ・禁忌の金属、注意事項は、裏面のガイドラインをご参照ください。 ・体内に金属はあるが安全に検査が施行可能と分かっている場合(例：過去に MRI を施行した事がある等)は、 名前や素材、部位等を記載してください。⇒( ) ・体内に金属はあるが安全に検査が施行可能と分からない場合は、当院にて調査しますので、 下記の体内金属情報をご記入のうえ、事前にＦＡＸ送信してください。 地域医療連携室ＦＡＸ：０４２－４６１－０１４３ ●閉所恐怖症、てんかん発作、発汗障害などの既往がある。 （ はい ・ いいえ ） →程度により、検査中に中止する可能性があります。 ●入れ墨、アートメイクがある。 （ はい ・ いいえ ） →熱傷や変色を生じる場合があります。 注１．当院より留置医療機関及び患者さんへの問い合わせが必要になる場合があります。 注２．安全性が確認できない場合や古いタイプの体内金属の場合は、MRI検査ができません。 注３．コンタクトレンズまたは薬剤浸透性絆創膏(ニトロダームTTS 等)を使用している場合、検査時に外して いただきますので、眼鏡やコンタクトレンズケース、替えを持参してください。 体内金属情報（体内金属調査依頼が必要な場合のみ。わかる範囲でご記入ください。） 体内金属がある部位 頭部 ・ 脊髄 ・ その他（ ） 体内金属の形状（ポート等） 留置医療機関名/患者 ID 施行時期 年 月頃 製品名/メーカー/ロット番号等 注：患者カード・添付文書等がある場合は、そのコピーをこの用紙とともに FAX 送信してください。 【昭和病院記入欄】※記入不要 MRI （ 可 不可 ） 放射線科医師 公立昭和病院 MRI ガイドライン（他施設依頼用） Ve4.1 1.5Tでの対応策 3.0Tでの対応策 心臓ペースメーカー 体内電子機器 その他の人工装置 (体内神経刺激装置 、 骨成長刺激装置 、体内自動除細動器 、 人工内耳、など） 原則禁忌 原則禁忌 深部脳刺激装置 (DBS) 1.5Tでの対応策 スワンガンツカテーテル、磁力で流量調整 必要なシャントチューブ、添付上安全が確 認できない医療デバイス、磁力で付着する 原則禁忌 義眼、美容金糸、眼部のインプラント・材料 (瞼スプリング・ワイヤー )で強磁性体を使用 しているもの 術後の体内金属類 (非磁性体 ) 術直後から検査可 術後の体内金属類 (弱磁性体 ) 体内金属 脳動脈瘤クリップ 血管内コイル・ステント・フィルター、ポート 人工心臓弁・弁輪形成術リング 子宮内避妊具 ステイプルなどの縫合用金属 、止血 クリップ 眼窩内金属異物 入れ墨 、アートメイク(アイライン等） 化粧品 (特に目のメーキャップ ) 付着品等 薬剤浸透性絆創膏 マグネットアタッチメント義歯 その他 妊婦・胎児 弱磁性体でも強く固定されている (骨スクリューな ど )は 、術直後でも検査可。但し熱を持つ可能性 があるので、危険性を説明の上、同意を得た上で 検査可（検査途中で中止することあり。） 当院脳外科で平成 3(1991)年以降に手術 したものや 、依頼医師が素材の安全性を 確認した場合のみ検査可 添付文章上、安全が確認されているもの MRI施行可 MRI施行可 添付文章上、安全が確認されているもの 3.0Tでの対応策 原則禁忌 同左 同左 同左 同左 同左 同左 同左 金属による眼の外傷の既往がある患者 対しては 、X線写真・ CT等で安全を確認 同左 できている場合のみ検査可 1.5Tでの対応策 3.0Tでの対応策 熱傷や変色を生じる場合があり、承諾された方の 同左 み検査可 ラメなど熱傷が生じる場合があり、落とすか承諾 同左 された方のみ検査可 原則 、検査時にはがしてもらう 同左 。新しいものを持参するよう説明必要 吸着力が低下する場合があり、承諾された方の 同左 み検査可 1.5Tでの対応策 3.0Tでの対応策 原則禁忌 原則禁忌
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