（平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第１号） （申請書類の書き方） 市民協働課へ提出する日を記入してください。 → 平成２６年 月 日 常総市長 あて 自治区名 ○○○○○○○○自治区（自治区名称を記入） 代表者役職・氏名 自治区長 ○○ ○○ （名前の後ろに印を押してください） 一般コミュニティ助成事業 助成申請書 別記のとおり標記に関する事業を行いたいので、助成されるよう申請します。 市と事務のやり取りを実際に担当する方を記載してください。 ↓ 申請団体 事務担当者 連絡先 自治区名 役職・氏名 連絡先 固定電話 － － 必ず記入 携帯電話 － － Ｆ Ａ Ｘ 電子メール 市との書類のやりとりに使用します 1/5 印 （平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第１号） １．事業実施主体 都道府県名 茨城県 市（区）町村名 常総市 １．自治区の名称 ２．事業所所在地 〒 － （電話番号） ３．代表者氏名 固定電話（ － － ） 携帯電話（ － － ） 自治区長 ４．結成年月日 ○○ ○○ 年 ５．市（区）町村人口 月 日（設立年月日を記入願います） 63,692 人（H25 年 6 月末現在） 常総市人口 及び 本件該当地域の人口 本件該当地域 人（ 年 月現在） ２．自治区の説明 茨城県常総市○○○地域（地区，集落）で○○や○○の活動を行っている自治区である。 ↓ 事業を実施するにあたり，必要な金額とその内訳を記載願います。 助成申請額は１０万円単位です。 ３．助成申請額 （記載例） 事業費総額（Ａ） 自治区自己資金額（Ｂ） 1,462,500 円 ↓ 62,500 円 助成申請額（Ａ―Ｂ） １ ４ ０ ０ ０ ０ 上表の自治区自己資金額（Ｂ）の具体的内訳を該当欄に記載願います。 ＊自治区自己資金額（Ｂ）の内訳 （記載例） ①普通預金 ②積立金 円 ↑ ③寄付金 通帳にあるお金 62,500 円 円 ↑ 定期，特定の目的 ④負担金 円 ↑ ↑ 新たな寄付金 この事業のために に使うための積立 自治区構成世帯から 金などを取崩す場合 新たに徴収する負担金 ４．助成申請事業の実施計画 （１） 助成申請事業の名称 名前を付けてください （２） 事業の目的，助成を必要とする理由 どのような目的で事業を実施しますか？ 具体的に記載願います。 また，本助成事業を活用することの理由を具体的に記載願います。 2/5 ０円 （平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第１号） （３） 事業計画の内容 どのような内容の事業を計画していますか？ 具体的に書いてください。 ↓ 整備する全ての備品について，記載してください。金額は業者さんの見積書と一致します。 （４） 事業収支の内訳（例として，地区公民館に備品を整備する事業計画の場合） 収入内容 金額（円） 備考 1,400,000 一般コミュニティ助成金 62,500 寄付金 1,462,500 事業収入合計 番号 備品・設備名 数量 単価 金額（円） 保管場所・設置場所 １ 物置 1棟 325,000 325,000 常総公民館敷地 ２ テント 3張 120,500 361,500 常総公民館敷地内物置 ３ 遊具 3基 115,000 345,000 常総公民館敷地 ４ エアコン 2台 156,000 312,000 常総公民館 ５ 冷蔵庫 1台 82,000 82,000 常総公民館 ６ 掃除機 1台 37,000 37,000 常総公民館 事業支出合計（事業費総額） 1,462,500 税込 【保管場所・設置場所についての説明】 ① 所在地住所（所在地住所を記載してください。 ） ② 土地・建物の所有者（使用承諾の有無） 土地所有者名 ○○○○（承諾無）→承諾無の場合，本申請時は有の必要があります。 建物所有者名 ○○○○（承諾有） ③ 保管場所・設置場所として妥当な理由 自治区が保有・管理している以外の保管場所・設置場所とする場合には， 保管場所・設置場所として妥当である理由を説明してください。 3/5 （平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第１号） （５） 期待できる事業効果 今回，この事業を実施することにより得られるコミュニティ活動（自治区の活動）への 効果を具体的に記入してください。 （６）事業を実施（開始）するまでのスケジュール （７） 事業実施の開始予定及び終了予定 （終了は納品・完成検査が完了の日とし平成２８年１月３１日を期限とする。） 開始予定 平成 年 月 日 終了予定 平成 年 月 日 ５．添付資料 ○の資料を添付願います。 書類名 今回添付 本申請時 1 申請書（様式第１号） ○ ○ 2 自治区規約 ○ ○ ○ ○ 3 自治区の平成 26 年度事業計画 及び予算書 4 管理運営規程（案） 5 金額積算根拠（見積書等） 6 土地登記簿謄本 ○ 7 公図 ○ 8 土地が使用できる根拠書類 ○ 9 建物が使用できる根拠書類 ○ 10 建物工事に関する図面 11 財源に関する資料（資金計画） 12 議事録（総会資料等） 13 その他 備考 ○ ○ ○ ○ ○ ※総会資料に上記書類があれば，総会資料を添付願います。 4/5 保管場所地図・設置場所 地図，現況写真 （平成 27 年度一般コミュニティ助成事業 様式第１号） 常総市役所 担当 連絡先 所 属 常総市 市民生活部 市民協働課 協働推進係 氏 名 渡邊，佐内 電 話 ０２９７（２３）２１１１ Ｆ Ａ Ｘ ０２９７（２３）２１６２ 電子メール [email protected] 5/5 内線２３８
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