東燃ゼネラルOB会団体保険の 保険金請求方法 コピーしてご使用ください。 東燃ゼネラルグループOB会団体保険 事故報告書 以下のいずれかの方法でご報告ください。 〈FAX先〉 インシュアランス マネジメント サービス 行き FAX：03-3666-9504 〈提出先〉 ㈱損害保険ジャパン 御中 証券番号 保険期間 平成26年5月1日∼平成27年5月1日 傷害保険 傷害保険 （夫婦コース） （個人コース） モービル石油M友会 ゼネラル社友会 交通事故傷害保険 ゴルファー保険 全東燃OB会 NUC OB会 フリガナ フリガナ 男 女 ご加入者との 関係 本 人 事 故 発 生 日 時 配偶者 子 供 都 道 （疾病の場合不要） 勤務先TEL （ ） 携帯電話 （ ） 親 自宅 その他 その他 府 県 かかった医療機関 他の保険 年 月 日 （ 歳） 自宅TEL （ ） 年 月 日 時 分頃 （疾病の場合発病日） 傷 病 程 度 明 大 昭 平 キリトリ線 日中のご連絡先 〒 TEL （ ） 通院あり 有 有 → 会社名 保険の種類 無 手術あり 手術名 入院あり 疾病（病気）の場合は発病までの経緯も含めこの欄にご記入ください。 ●IMSにて別途追加情報を補記し、損保ジャパンへ報告します。 損害保険ジャパンの個人情報の取扱いについて 21 ケガのみ ご報告者は上記の個人情報の取扱いについて同意のうえ、 ご報告ください。 ケガ以外 『保険金請求書』 に必要事項を記入いただき、 損害保険ジャパン サービスセンター（SC）に ご返送ください。 詳細は保険金請求書に同封の 『保険金請求のご案内』 をご覧ください。 書類審査後に損害保険ジャパンより通常2∼3週間で指定口座に保険金をお支払いします。 損害保険ジャパンより保険金支払通知を送付します。 ※書類審査にお時間がかかる場合があります。 ※審査内容によってはお支払いできない場合が あります。 事 故 の 連 絡 先 株式会社損害保険ジャパン 事故サポートデスク フリーダイヤル 0120-727-110 受付時間：24時間 365日 〈取扱代理店〉 株式会社 インシュアランス マネジメント サービス（IMS） リテール営業部宛 〒103-0001 東京都中央区日本橋小伝馬町 10-11 日本橋府川ビル 5F フリーダイヤル 19 受付者名 生年月日 損害保険ジャパン サービスセンター（SC）より 『保険金請求のご案内』の書類一式を送付します。 ） ご報告者名 年 月 日 事 故 発 生 場 所 事故内容 （ ご 住 所 4 報告が遅れますと お支払いできない ことがあります。 ︵被保険者名︶ 3 ケガや病気をされた方 2 エッソ恵寿友会 お名前 P.21『事故報告書』 に必要事項をご記入いただき FAXで事故報告 団体医療保険 団 体 名 お名前 保険金請求事故発生 の日からその日を含めて （詳細はP.20のインターネット事故受付サービスのページをご参照ください。） 3 0日以 内に報 告を お願いします。 IMSへ電話で事故報告 年 月 日 IMS受付日 911313E205 保険種目 ご報告者名 または ご加入者名 1 損保ジャパン事故サポートデスクへ電話 IMSのHPで事故報告 報 告 日 0120-36-6674 FAX 受付時間：平日の午前9時から午後5時まで 03-3666-9504
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