平成２６年１０月１０日 ポーランド日本人会会員の皆様 ワルシャワ日本人学校 校 長 岩館 佳弘 インフルエンザ予防接種についてのご案内 初秋の候、皆様におかれましては、益々ご健勝のこととお喜び申し上げます。また、日頃より本校の教育 活動にご理解、ご協力を頂き、誠にありがとうございます。 さて、ワルシャワの厳しい冬に向け、インフルエンザ予防接種を本年も下記の通り計画いたしました。 つきましては、接種を希望される方は１０月 １０月２４ １０月２４日（ ２４日（金 日（金）までに下記申込書を日本人学校までご提出して ）までに ください。尚、FAX、E‐mail でも構いません。 なお、今回の予防接種は、単に日本人学校が便宜を図るものであり、予防接種自体についての責任は日本 人学校ではなく、接種した医療機関側にあることをご確認ください。 記 １ ２ ３ 日 場 料 ４ 医療機関 ５ ６ ※ 時 所 金 平成２６年１１月１３日（木）１４：００～１５：３０ 本校体育館（商工会ホール）２階 １回３９zł（当日、受付で徴収いたします。） (申込人数が 申込人数が 11 人を下回った場合、医師・看護師の交通費 人を下回った場合、医師・看護師の交通費１６０ 交通費１６０zł １６０zł を負担するこ 負担することになりま す。そ す。その際は、交通費を 交通費を申込者 申込者全員で 全員で均等割り 均等割りした金額が 金額が上記金額に 上記金額に上乗せ 上乗せされます。ご了 承ください。 さい。11 人以上の 以上の場合は 場合は、交通費負担 交通費負担を 負担をすることはあり はありません。) ん。 FALCK Medycyna Sp. z o.o.（ul. Obozowa 20 01-161 Warszawa ） TEL （22）536 9751 （大使館通知の予防接種は、医療機関が異なります。） 対 象 本科生・聴講生・教員・日本人会会員およびその家族 その他 ・本校での接種は１回のみとなります。 ・お子様の接種には、保護者の立ち会いが必要になります。 ・接種順は追って連絡いたしますが、特にご希望がありましたら申込書の余白にご記入くだ さい。 ・当日は事前に医師の診断を受け、接種可能な方のみ予防接種を受けることができます。 ・接種された方には、領収書を当日発行いたします。 ・駐車の際は、周辺の住宅に迷惑のかからぬようお願いします。 ご不明な点などありましたら、日本人学校 神田 までお問い合わせください。 ワルシャワ日本人学校 電話番号 （２２）６４３－５４７４ ＦＡＸ （２２）６４３－９９３７ E‐mail [email protected] キリトリセン インフルエンザ予防接種 インフルエンザの予防接種を申し込みます。 氏 名（ローマ字でご記入下さい） 申込書 代表者氏名 印 or サイン 生年月日（西暦年でご記入下さい） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （接種希望の方は、次の質問票に各自記入の上、当日会場に持参してください。 （子供の場合、両親が代わりに記入してください。予防接種質問票を 予防接種質問票を事前に送付する必要はありません。） 予防接種質問票を 予防接種質問表 KARTA SZCZEPIEŃ Imię i nazwisko pacjenta（患者氏名）： （ローマ字で）, Wiek（年齢）： yrs months Adres（住所）： Wywiad（問診） 1) szczepieniach wystąpiły u Pani/Pana działania uboczne? （今までワクチン接種のあと、異常な副反応がありましたか？） Tak（はい） 、Nie（いいえ） 2) Czy jest Pani/Pan uczulona/y na jaja lub białko kurze lub na jeden ze składników szczepionki (formaldehyd, neomycynę, octoxynol-9, tiomersal)? （卵白や予防接種に使われる、フォルムアルデヒド、ネオマイシンなど、材料に対する アレルギーがありますか？） Tak（はい） 、Nie（いいえ） 3) Czy była Pani/Pan szczepiona/y w ciągu ostatnich 4 tygodni? （最近の４週間に他のワクチンの接種をしたことがありますか？） Tak（はい） 、Nie（いいえ） 4) Czy choruje Pani/Pan obecnie na infekcję przebiegającą z gorączką? （今日、発熱がありますか？） Tak（はい） 、Nie（いいえ） 5) Czy znajduje się Pani/Pan obecnie w fazie zaostrzenia choroby przewlekłej? （慢性疾患のある方は、病状が悪化していませんか？） Tak（はい） 、Nie（いいえ） 6) Czy ma Pani/Pan niedobory odporności? （免疫の病気にかかっていますか？） Tak（はい） 、Nie（いいえ） ---------------------------以下は記入不要------------------------Szczepionka（ワクチン名）：ＶＡＸＩＧＲＩＰ ＶＡＸＩＧＲＩＰ Data podania（日付）： Numer serii： Podpis i pieczątka lekarza： Podpis za zgodność
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