肺がんの免疫療法肺がん領域でも複数実施され、従来の免疫療法では肺がんの薬物療法の世界では、従来の抗癌剤に加見られなかったような治療効果が証明されてきていえて分子標的薬の進歩発展が著しく、EGFR チロシますので、おそらく数年後には治療法として確立すンキナーゼ阻害薬（TKI）、血管内皮細胞増殖因子るものと期待されています。（VEGF）抗体薬などが既に治療に幅広く使用されています。ここでは、最近免疫療法として特に注目されている抗 PD-1 抗体薬、抗 PD-L1 抗体薬について簡単に解説します。抗 PD-1 抗体、抗 PD-L1 抗体活性型 CTL ががん細胞を攻撃する際に、がん細胞が PD-L1 や PD-L2 といったリガンドを発現す従来固形がんの治療法は①手術 ②放射線療法 ③ ると CTL 表面の PD-1 と結合して免疫寛容状態と化学療法（薬物療法）が治療の三本柱とされてきまなり細胞障害性を抑制することが知られていますした。その他温熱療法や免疫療法などの治療法も過（図１）。PD-1 はもともと、生体防御と自己免疫疾去にはトライされてきましたが、実用化されたもの患の両方に必須なＴリンパ球の過剰な活性化を抑制は現在までありません。巷で “がんの免疫療法” とすることを目的としたシステムであり、マウスやヒ銘打って自費診療の治療行為を行っている医療機関も散見されますが、それらの図 1：PD-1, PD-L1 およびそれらに対する抗体療法治療行為のなかで医学的に治療効果が完全に証明されているものは現時点では皆無であり、本来臨床試験の形で行われるべき治療が一般診療として行われていることは、医学倫理的に非常に問題であるといえます。最近免疫療法の一つである抗 PD-1 抗体薬、抗 PD-L1 抗体薬の臨床試験が NATIONAL HOSPITAL ORGANIZATION NAGASAKI MEDICAL CENTER トの PD-1 不全は多発性硬化症、Ⅰ型糖尿病、リウん種（腎がんなど）においても非常に注目されてマチ、全身性エリテマトーデスといった難治性自己いる薬剤です。免疫疾患の遺伝的危険因子とも言われています。そ PD-1 のリガンドである PD-L1 を標的としたモノこで、この PD-1 やそのリガンドである PD-L1 にクローナル抗体製剤（MPDL3280A）の前治療の対する抗体薬を用いて、免疫寛容状態を解除して活ある種々の固形がん患者に対する第Ⅰ相試験の結果性型 CTL によるがん細胞障害性を回復させるのがも報告されています（Brahmer JR, et al: N Engl この治療法です。がん免疫の抑制の抑制、つまり促 J Med, 2012）。この薬剤は、抗体の Fc 領域に進させることを目的としている訳です。修飾を加えることにより、過去に開発されてきた抗ヒト PD-1 モノクローナル抗体 BMS-936558 PD-L1 または PD-1 を標的とする薬剤と比較してよ（MDX1106/ONO-4538; nivolumab）の第 Ⅰ 相り高い安全性と有効性を持つよう設計されており、試験では、前治療歴のある進行固形がん患者に対特に抗 PD-1 抗体薬と比較すると副作用の程度が軽する有効性と安全性が証明され（Topalian SL, et 微であることが報告されています。非小細胞肺がん al: N Engl J Med, 2012）、特に非小細胞肺がんを対象としてすでに複数の第Ⅱ相試験、第Ⅲ相試験に対しても腫瘍の縮小効果が持続的に認められまが計画されており、安全性と有効性が証明されればした（図２）。組織型別では扁平上皮がんで有効率数年以内に実用化される可能性があります。が高い傾向にあり、さらに腫瘍細胞自体の PD-L1 発現と治療奏効率との関連も図 2：nivolumab による非小細胞肺がんの治療経過 (Topalian SL, et al: N Engl J Med, 2012 より引用 ) 指摘されています。現在、非小細胞肺がん患者を対象に第Ⅲ相試験が行われています。この nivolumab は悪性黒色腫において、従来の標準治療薬であるダカルバジンとの比較第Ⅲ相試験で全生存期間の優越性が確認されたため試験の早期中止が勧告されるなど、他が業後、平成 10 年から長崎大学医学部第二内科腎臓腎臓内科医長班に所属し、以後関連病院で県北・県南地区及び離河津　多代最近の透析事情につきましては、全国の透析患者島での透析医療に従事してまいりました。は 30 万人を超え、導入患者は年々高齢化しており、従いまして透析医療は終末期医療の側面ももって平成 26 年４月より腎臓内科医長としてお世話にいます。長崎県内では平成 26 年４月の時点においなります河津と申します。平成８年に長崎大学を卒て、血液透析患者数約 3860 人、腹膜透析患者数約 140 人、合計約 4000 人の透析患者がおり、最近は透析施設や施設内の透析装置が少なく、収容能力の問題があります。高齢者で通院困難な透析患者も増加しておりますが、地域医療システムを活用しつつ、家族支援のもと、在宅医療である腹膜透析の選択も検討を要すと思います。退院調整について先生方には、日頃より長崎医療センター地域医優先事項であり、当連携室に於療連携室をご利用いただき誠にありがとうございいても厳しい退院調整が課せらます。地域医療連携室は現在退院調整看護師２名れています。しかし、私たちは、（１名は地域医療連携係長）、MSW ４名、事務職効率性一辺倒ではなく、患者さ員５名で仕事をしています。昨年より MSW の２ん一人一人が住み慣れた地域で自分らしく生活で名増員があり、退院調整をさらに充実させなけれきるための在宅・転院支援に努めていきたいと考ばならないと考えます。私達スタッフも調整能力えています。そのためには、連携機関の皆様との向上のため毎朝カンファレンスを行い、情報を共密な連携が必須です。どうかよろしくご協力のほ有するようにしています。どお願いします。昨今、問題の複雑化した支援が地域包括ケアの観点から、入院から外来・在宅への移行が進んでいる中で、在院日数の短縮は最難しい症例も多くなっておりますが、お気づきの点がございましたら何なりとご指摘下さい。前方連携について地域医療連携室では、５月から新たに外科・呼また、当院では、本年３月より、PET/CT を吸器外科において医師の診察前に常用薬のチェッ新たに導入し、悪性腫瘍の病期診断をはじめ癌クを開始しました。診察前に常用薬をチェックす診療に有用性を発揮しております。院内患者にることで、特に外科術前患者の手術の適応や手術限定して運用を行ってまいりましたが、６月 10 日の決定など、円滑な外来診療が期待されていま日より、地域連携室を介して PET/CT の予約をす。現在はまだ限られた診療科での運用ですが、承る予定です。なお、PET 検診は行っておりま外科系を中心に今後拡大していく予定です。患者せんのでご承知おきください。詳細は放射線部さんには診察 30 分前にご来院頂くことになりま PET センター（内線 3052）までおたずねくだすが、何卒ご協力のほどお願いします。さい。先生方には、日頃より長崎医療センター連携室をご利用いただき誠にありがとうございます。さて近年、当院にご紹介戴く患者の疾患はより専門化し、御依頼戴く治療も一層高度化する傾向にあります。しかし、限られた外来診察時間内で適切な判断を下すことが困難な場合も少なくなく、診察前にある程度の診療情報をご提供戴く必要性が生じてまいりました。そこで、昨年 11 月より、予約申込書に簡単な診療情報（紹介目的と傷病名）を記載する欄を追加いたしました。手間をおかけいたしますが、紹介患者の円滑な診療のために、簡単で結構ですので、御記載のほど今一度よろしくお願いいたします。他院でも、長崎大学病院をはじめ多くの病院が予約申込書に簡単な診療情報を記載するようになっております。なお、旧版の予約申込書しかお手元にない場合は、連携室にご連絡いただければ、すぐに現行のものを郵送いたします。紹介医の皆様には、趣旨をご理解の上、何卒ご協力賜るようお願いいたします。連携室からお願いすでに多くの患者さまがお持ちの「お薬手帳」を、当院受診時にご持参いただくようお声掛けをお願いいたします。もし「お薬手帳」をお持ちでない場合は、現在飲んでおられるお薬をご持参いただくようお声掛けいただければ幸いです。いうまでもなく、内服薬の履歴は、診療に際して、投薬や手術のタイミングなどの治療方針決定において欠くべからざる重要な情報のひとつです。よろしくご協力のほどお願いいたします。 E-mail : [email protected]