ファックス送り先番号：０３－５２０９－７７１７一般社団法人産業環境管理協会環境サイトアセッサー評価登録室行 ※整理番号 ※受理月日環境サイトアセッサー技能認定講習受講申込書申し込み回数第 29 回 2016 年 1 月 26 日（火）～ 28 日（木）（ふりがな）氏名自宅住所〒電話番号 FAX 番号勤務先（個人の場合は不要）勤務先名称所属・役職住所〒電話番号連絡郵便物等送付先受講料請求先 FAX 番号１．自宅１．個人２．勤務先２．勤務先 ←どちらかに○を付けて下さい ←どちらかに○を付けて下さいＥメールアドレス EMS 審査員の場合テキスト（１つに○を付けて下さい）登録番号１．事前送付２．会場で受取り資格 □主任審査員 □審査員 □審査員補：申込受付後、請求書を送付します。入金確認後、送付致します(送料は受取人負担)。受講料は 52,365 円(消費税含む)となります。：当日、会場でお渡しします。受講料は 52,365 円(消費税含む)となります。注：※印は記入不要です。本申込みにてお預かりした個人情報については、当協会の個人情報保護基本規程等に基づき、安全かつ適正に管理させていただきます。１．事務局は本申込書を受理後、2 週間以内に受講票及び受講料請求書をお送りします。２．会場での受講料はお受けしませんので、よろしくお願いします。３．なお、一旦お振り込みいただいた受講料の払い戻しには応じかねますのでご了承下さい。 HP ﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞ用