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大阪府貨物運送協同組合連合会行
06-6965-0589
アルコールチェッカー購入申込書
メーカー
タニタ
（消費税込）
機種
会員斡旋単価
ＨＣ－２１１
ＨＣ－２１１Ｓ（HC-211交換用ｾﾝｻｰﾕﾆｯﾄ）
送料
購入台数
購入金額
10,152円
円
4,051円
円
800円
円
円
※タニタ製のみ別途送料がかかります。送り先の数に応じて設定してください。
円
円
円
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合　計
円
◆お客様の情報
住　所
〒
会社名
担当者
電　話
◆お届け先が上記と異なる場合は、下欄にご記入ください。
お
届
け
先
1
お
届
け
先
2
住　所
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会社名
担当者
電　話
内　訳
住　所
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会社名
担当者
電　話
内　訳
◆ご購入方法
①この申込用紙にご記入の上、大貨協連までFAXをお願いいたします。
②大阪府貨物運送協同組合連合会の口座に購入金額を銀行振込してください。
※振込手数料はご負担願います。なお、同連合専用の振込用
振　込　先
りそな銀行　大阪営業部　当座預金　１１６９７０７
紙にて、りそな銀行の府下本支店から振り込まれる場合は、振込
手数料が不要となります。
③入金確認後、取扱業者から宅配便にて発送いたします。
（大貨協連処理欄）
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