ミュージアム
竹下成果工場
支援会員申込書
（フリガナ）
（姓）
申
氏
込
生年月日
（名）
年
者
名
（印）
性別
月
男 ・ 女
（フリガナ）
〒
住
-
所
（電話番号）
（E-mail）
職
業
私はミュージアム 竹下成果工場の活動に賛同し支援会員の申し込みをいたします。
会費
申込年月日
送付先
1万円 （1年間分）
年
月
日
〒699-2211 島根県大田市波根町1254-2
ミュージアム
日
竹下成果工場
TEL.FAX 050-5208-2137
MAIL [email protected]
この申込用紙にご記入の上、下記の送付先にご郵送か、FAX、メールにてお送りください。

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FAX 送信先：0268-71-7323