電気設備学会会員入会申込書 入会者記入欄 申込日 年 月 日 入会年月（西暦） 年 月から フリガナ 会員種別 （○印） 印 性別 正会員 准会員（学生） ・ ・ 女 男 生年月日 （西暦） 氏 名 フリガナ 年 月 日 TEL 携帯 TEL 勤務先又は学校 所在地 E-mail 〒 〒 TEL 携帯 TEL 自宅住所 E-mail 勤務先 又は 学校 ・ 自宅 通信物送付先（○印） お名前 所属等 紹介者 お名前 所属等 会費一覧表 会員種別 正会員 ※入会時において，会計年度 開始時点の年齢が 准会員（学生） 年齢区分 入会金 65 歳未満 1 000 円 65 歳以上 なし 入会月 年会費 4月 10 000 円 10 月 5 000 円 4月 8 000 円 10 月 4 000 円 4月 4 000 円 10 月 2 000 円 注：上記の個人情報のうち，氏名，生年月日，自宅住所，電話番号及び E-mail は，必ず記入してください。学会誌の送付， 会費の請求に使用させていただきます （生年月日は，同姓同名の者を区別するため） 。また，勤務先など，その他 の個人情報につきましては，企業別，職種別など動向の把握，学会が開催する講演会などの事業内容に反映する ために使用させていただきます。 入会申込書及び銀行口座振替依頼書送付先：〒 103-0012 東京都中央区日本橋堀留町 1-9-6 一般社団法人 電気設備学会 会員係 学会使用欄 受付 入会承認 会員番号 備考
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