（敬 称 略 ） 症 例 4 80 歳 代 ・女 性 症 例 呈 示 は佐 藤 病 院 小澤俊文 読 影 は信 州 大 学 消 化 器 内 科 長屋匡 信 が行 った。 現 病 歴 ： 2 0 11 年 6 月 、 近 医 の E G D に て 早 期 胃 癌 と 診 断 さ れ 精 査 加 療 目 的 に紹 介 。前 医 の病 変 以 外 に新 たに病 変 が発 見 された。H. pylori は陰 性 。 長 屋 の読 影 は以 下 の通 りである。 (図 1)白 色 光 は 4 枚 。周 辺 粘 膜 としては萎 縮 ・化 生 が目 立 つ胃 粘 膜 で、前 庭 部 小 彎 に大 きさは 10mm 程 度 であるが、軽 度 隆 起 し、中 心 がやや陥 凹 した 病 変 が存 在 する。隆 起 の境 界 は不 明 瞭 で、内 部 の陥 凹 には白 苔 と出 血 で発 赤 の強 い部 分 があり、隆 起 の中 の陥 凹 は周 辺 との境 界 が明 瞭 であり、上 皮 性 病 変 とした。色 素 散 布 像 では、隆 起 の部 分 に関 しては表 面 粘 膜 が正 常 で非 腫 瘍 性 の部 分 であり、陥 凹 の中 に隆 起 の要 素 を有 する病 変 で、表 面 のアレア の性 状 から上 皮 性 の悪 性 腫 瘍 、高 分 化 型 (tub1 一 部 tub2)の癌 で、毛 細 血 管 が軽 度 不 整 なところや真 ん中 の隆 起 と厚 みを考 えると深 達 度 として粘 膜 下 まで の早 期 胃 癌 とした。 佐 久 総 合 病 院 の篠 原 が意 見 し、0-Ⅱc であるが、陥 凹 の中 央 部 分 が厚 みを もって盛 り上 がっている病 変 であり、中 心 の白 苔 様 の物 質 は組 織 型 が mucinous で、粘 液 が分 泌 されている可 能 性 を示 した。 NBI の読 影 で長 屋 は、周 辺 の villi は整 っているが、境 界 をもって明 らかに villi の大 小 不 同 など不 整 が目 立 ってきており、白 苔 がある部 分 の構 造 がわかり にくいと述 べた。外 から追 っていくと一 部 の villi から大 きさが大 きくなっており、 中 に透 見 される血 管 も不 整 があるのでこの部 分 から腫 瘍 による影 響 があるとし、 外 側 から villi の不 整 の範 囲 を示 した。さらに内 側 の範 囲 では白 色 光 で認 めら れた太 い血 管 は villi を横 走 する血 管 となっているが、villi の構 造 は残 存 して いた。血 管 構 造 は異 常 があるが明 らかに低 分 化 を示 す所 見 はないと考 え、 tub2+tub1 の所 見 であるが、内 側 になるに従 って低 分 化 の癌 になると述 べた。 少 し肛 門 側 でも病 変 範 囲 を示 し、内 側 になると丸 みを帯 びた villi となってお り、主 病 変 の villi とは少 し性 質 が異 なり、pap とまでは行 かないが、乳 頭 状 の構 造 が存 在 し、通 常 の tub1 と分 化 度 が落 ちている部 分 と、papillary な部 分 があ り、肛 門 側 の部 分 は構 造 があるがかなり不 明 瞭 化 していると結 論 した。 長野赤十字病院 三 枝 は太 い横 走 する血 管 は非 腫 瘍 性 血 管 であり、かつ、 白 色 調 の綿 毛 状 の物 質 は粘 液 であり、下 からの粘 液 湖 からの吹 き上 げによっ て引 き延 ばされた血 管 として、やはり深 部 で粘 液 癌 に変 化 している可 能 性 が高 いと述 べた。 篠 原 は表 面 構 造 が読 めない white zone が消 失 した部 分 は低 分 化 (por)へ の移 行 で、乳 頭 状 の構 造 をもつものは pap、粘 液 がついているところは広 く表 面 構 造 も読 めず中 分 化 程 度 で粘 液 が表 面 から出 ているのではないかとまとめた。 吉 田 病 院 の八 木 はコメントとして mucinous cancer がかなりあり、間 の乳 頭 状 の部 分 は pap とするのか pap 様 の tub1-tub2 とするのか難 しく、表 層 は壊 れて 粘 膜 中 から粘 膜 下 に表 層 が分 からないところは mucin が間 質 に存 在 し、粘 液 内 に乳 頭 状 に増 殖 している部 分 があるとし、周 辺 で隆 起 が広 くなっている部 分 は粘 膜 中 層 に tub2 とか手 つなぎ型 の癌 が拡 がっている可 能 性 を示 唆 した。 小 澤 が経 過 を説 明 した。前 庭 部 小 彎 で幅 を持 った病 変 であり、粘 膜 下 層 浅 層 浸 潤 を考 えながら ESD で治 療 を行 った。固 定 標 本 では口 側 で病 変 の境 界 が不 鮮 明 、肛 門 側 で境 界 が明 瞭 になっている淡 褐 色 の腫 瘍 性 病 変 であった。 一 番 後 壁 端 の病 変 は粘 膜 筋 板 内 に入 る病 変 はあるが基 本 的 には粘 膜 内 癌 であり、ほぼ表 層 構 造 と white zone が保 たれていた。中 心 部 から前 壁 側 に向 か って表 面 が脱 落 した領 域 が増 えてきて、分 化 型 癌 の残 存 部 位 が減 ってきてい た。特 に口 側 の辺 縁 であった反 応 性 隆 起 が消 失 しているのが顕 著 であった。 中 心 部 の深 部 は分 化 型 の癌 が断 片 化 したような構 造 が粘 液 湖 の中 に漂 っ ている構 造 が認 められた。一 部 筋 板 の中 に浸 潤 している構 造 がみられた。後 壁 側 は脱 落 した部 分 がよりいっそう広 くなり、深 部 では断 片 化 した高 分 化 型 癌 が やはり粘 液 湖 内 に認 められた。後 壁 側 では tub1 があり、表 面 に透 明 なエオジン 陽 性 領 域 があり、tub1 が崩 れて明 るい胞 巣 を有 する細 かな腫 瘍 細 胞 が入 り込 んで、分 化 型 の癌 と孤 立 性 の癌 が組 織 学 的 に連 続 して存 在 していた。粘 液 形 質 は MUC2 陽 性 で muc5AC が一 部 粘 膜 内 癌 の部 分 に陽 性 であり、混 合 型 の 粘 液 形 質 を 有 す る 分 化 型 癌 であ っ た。 結 論 と して 分 化 型 癌 (tub1+tub2)と 粘 液 癌 (muc) を 有 す る 粘 膜 筋 板 を 超 え る こと の な い 粘 膜 内 癌 で、 分 化 型 の 癌 の 一 部 が低 分 化 型 の癌 に変 化 して粘 液 湖 を形 成 したとした。 病 理 の立 場 として太 田 は表 面 と辺 縁 に乳 頭 状 ・分 化 型 の癌 が拡 がっており、 中 層 から深 層 にかけて構 造 的 には tub1 が優 勢 であり、間 質 には増 殖 能 の高 い 粘 液 癌 がある。初 回 の HE との対 比 では粘 液 染 色 が少 しずれてはいるが、辺 縁 の癌 は杯 細 胞 が混 ざって表 面 が直 線 状 に配 置 する部 分 があり、腸 型 の形 質 が メインの癌 が優 位 に配 置 している。それと対 局 に位 置 するところがあり、核 が単 紡 錘 形 となり胃 型 の形 質 を有 する要 素 が強 い部 分 も存 在 した。一 見 すると結 合 性 の強 い印 環 細 胞 癌 のような形 を伴 ってそれが崩 れて粘 液 癌 となり、粘 液 を 吹 きだしているような形 態 を有 していると述 べた。粘 液 染 色 でみると MUC5AC の 部 分 が少 なく、MUC2 陽 性 の腸 型 の形 質 が多 い部 分 で混 合 型 の形 質 を有 す る癌 になったが、MUC2 陽 性 の部 分 の分 化 度 が低 下 し、胃 型 の部 分 が腸 型 に なるにつれて構 造 的 に崩 れていった腫 瘍 であるとコメントした。 また、下 田 は粘 膜 内 癌 で粘 液 癌 になるのは非 常 に少 なく珍 しい、最 表 層 は 腺 管 構 造 が残 っており、粘 膜 の下 3 分 の 1 から粘 液 癌 になっており、それで厚 さが増 していると説 明 した。粘 液 癌 の特 徴 として胃 型 の癌 の場 合 は低 異 型 度 であり、本 例 も腺 管 を作 っているところは低 異 型 度 であるとした。 粘 膜 内 癌 でありながら粘 液 癌 に分 化 し、粘 膜 筋 板 で踏 みとどまった高 分 化 型 腺 癌 という珍 しい形 態 を表 面 の粘 液 ・villi の性 状 から読 み取 らねばならない という難 しい症 例 であった。 （敬 称 略 ） 症 例 5 80 歳 代 ・女 性 症 例 提 示 は新 潟 大 学 竹内 学、 読 影 は岐 阜 総 合 医 療 センター 山 崎 健 路 が行 った。 症 例 は 70 歳 代 の女 性 。主 訴 はなし。 現 病 歴 ：検 診 目 的 にて近 医 で上 部 消 化 管 内 視 鏡 検 査 を施 行 されたところ、 胃 に異 常 を指 摘 され新 潟 大 学 消 化 器 内 科 に精 査 目 的 に紹 介 された。今 回 の治 療 の 1 年 前 に Helicobactor pylori 除 菌 療 法 が施 行 されていた。 白 色 光 では除 菌 後 であるが、背 景 は萎 縮 性 粘 膜 であり、病 変 は胃 体 上 部 小 彎 前 壁 寄 りにあるとした。淡 い発 赤 領 域 として認 識 される病 変 で境 界 は通 常 観 察 では不 明 瞭 であった。角 度 を変 えると一 部 に境 界 明 瞭 な隆 起 を伴 う病 変 で、中 心 は発 赤 調 であるがやや陥 凹 し、陥 凹 面 の辺 縁 は不 明 瞭 で、周 囲 の隆 起 の部 分 は表 面 構 造 が残 っているものの、中 心 の陥 凹 した部 分 に関 しては表 面 構 造 がわかりにくくなっていた（図 1）。 色 素 散 布 像 では、白 色 光 よりも境 界 がわかりにくくなっているが、内 部 の構 造 は一 部 構 造 が保 たれており、中 心 はやはり陥 凹 面 として認 識 された。背 景 の粘 膜 は萎 縮 性 粘 膜 で隆 起 部 分 の粘 膜 はやや密 なつぶつぶの模 様 をした不 整 型 のアレアとして境 界 が追 えた。上 皮 性 の腫 瘍 であり、病 変 の長 径 は約 2-3cm 程 度 で 0-Ⅱa+Ⅱc の病 変 で、周 囲 と比 べて密 な構 造 で、中 心 構 造 が残 いる分 化 型 の腺 癌 で、伸 展 もよい病 変 であり深 達 度 は粘 膜 内 癌 と述 べた。背 景 粘 膜 は 萎 縮 とともに化 生 があるとした(図 2)。 途 中 長 野 日 赤 の三 枝 から病 変 はコンポーネントがいくつかあるように考 えられ るとの意 見 があり、出 題 者 の竹 内 からも三 枝 が指 摘 したように、観 察 上 平 坦 な 部 分 と顆 粒 状 の部 分 の 2 つのパーティションがあるということで、口 側 の発 赤 陥 凹 の部 分 に黄 色 矢 印 のマーキングをしてパート A、後 壁 側 の平 坦 な茶 褐 色 な 病 変 に黄 色 に 2 点 マーキングして、パート B として拡 大 観 察 を呈 示 すると説 明 があった(図 3)。 拡 大 内 視 鏡 NBI の山 崎 の読 影 ではパート A は、背 景 の white zone が溝 状 に伸 びているので萎 縮 性 粘 膜 であり、境 界 が不 明 瞭 である。0-Ⅱa の部 分 に関 しては大 小 不 同 の villi 様 構 造 を呈 する病 変 であり、境 界 は比 較 的 明 瞭 である。 full zoom で見 た図 では white zone が整 っており、狭 小 化 はなく、血 管 の走 行 についても不 整 が目 立 たない、一 部 に構 造 の見 えない部 分 はあるが腫 瘍 が露 出 している像 ではないかと考 えられた。その口 側 の 0-Ⅱa の隆 起 部 分 も癌 であり、 villi 様 の構 造 ・血 管 構 築 とも整 っており比 較 的 低 異 型 度 の分 化 型 腺 癌 、発 赤 様 陥 凹 様 の部 分 では確 実 に癌 であり、周 囲 に比 して一 段 異 型 度 が強 くなっ たものと考 えられると述 べた(図 4-6)。 信州大学 長 屋 からは腫 瘍 が露 出 している部 分 もふくめてすべて癌 であり、 villi と villi の間 に隙 間 があり(図 7)、きれいな papillary な腺 管 ではないが、 乳 頭 状 発 育 した腫 瘍 が指 摘 された以 外 の部 分 も低 異 型 度 の乳 頭 状 腺 癌 が 主 体 であると指 摘 した。構 造 が見 えることからして低 分 化 というよりは高 分 化 型 腺 癌 tub1 で周 囲 と違 う構 造 の癌 であり、二 つの癌 の component があり粘 膜 内 癌 ではないかと述 べた(図 7-8)。 佐藤病院 小 澤 からは中 心 の周 辺 部 分 の拡 大 では腺 管 同 士 の癒 合 も認 め られ癌 である、陥 凹 の端 の部 分 では clear な white zone に囲 まれた顆 粒 乳 頭 状 の腫 瘍 から villi の幅 がせまくなって表 面 構 造 のわからない発 赤 の部 分 へ移 行 型 のような部 分 が認 められる脱 分 化 した腫 瘍 との意 見 であった。 長野日赤 三 枝 は表 面 構 造 の white zone が整 いすぎているので、後 壁 側 の隆 起 の表 層 の部 分 は非 腫 瘍 と考 える。陥 凹 の部 分 はわかりづらいが腫 瘍 が 全 層 性 に発 育 した部 分 で、両 脇 の white zone unit のところは腺 頚 部 など深 め の部 分 に腫 瘍 が這 っていて腫 大 ・隆 起 しているのではないかと述 べた。 長 野 市 民 の岩 谷 は後 壁 側 の隆 起 の部 分 は拡 大 上 胃 型 の腺 腫 と類 似 して おり、white zone は三 枝 が指 摘 したようにきれいに整 っているので、胃 型 の腺 腫 が周 辺 にあって、中 央 で癌 として腺 管 密 度 が高 くなっている可 能 性 があると述 べた。 佐 久 の小 山 は弱 拡 大 の所 見 で、part A の陥 凹 した部 分 はすでに明 らかに大 小 不 同 の villous pattern を呈 しておりで高 分 化 型 の癌 である。やたらに拡 大 を するので解 釈 が難 しくなっていると説 明 した。水 浸 下 で観 察 した部 分 は拡 大 し すぎており全 部 が癌 であり、高 分 化 ・低 異 型 度 の癌 が後 壁 側 を占 めており、小 弯 側 の発 赤 の部 分 は中 分 化 型 癌 、きれいだった crypt が徐 々に小 さくなって大 小 不 同 ・いびつ・腺 管 密 度 が高 くなっているところは異 型 が強 く、びらんを合 併 するので白 色 調 の部 分 は白 苔 である。mucinous の癌 ではなくて、高 分 化 な癌 が分 化 度 を落 として中 分 化 癌 になったためと述 べた(図 7-10)。 次 に出 題 の竹 内 から part A に連 続 する part B の読 影 を依 頼 された。 読 影 者 の山 崎 は part B は part A とは異 なり、細 かい pit 様 の構 造 が中 心 に 認 められる。ﾈｯﾄﾜｰｸを形 成 する血 管 は保 たれており、分 化 型 の腺 管 腺 癌 のパ ターンであるとした。強 拡 大 で丸 い pit が見 えており、villi 様 の構 造 が見 えてい るが周 囲 は乳 頭 状 の構 造 を持 つ密 な network を形 成 しており tub1 を、陥 凹 の 部 分 は乳 頭 状 の pit が残 っており papillary の成 分 を示 しているとした。B part 病 変 の肛 門 側 では通 常 観 察 では腫 瘍 と読 影 しなかった部 分 であり network の 血 管 がすべて残 っており、腺 管 の開 口 部 もすべて残 存 しており非 腫 瘍 と判 断 す るとした。まとめると 0-Ⅱa+Ⅱc の分 化 型 の腺 癌 であり、周 囲 は低 異 型 度 、中 心 になるにつれて分 化 度 が落 ちて高 異 型 度 の癌 となるが、深 達 度 は粘 膜 内 (m) の分 化 型 胃 癌 であるとした。細 かい pit の部 分 は非 腫 瘍 、大 きな pit の部 分 が 腫 瘍 で あ る と 考 え た （ 図 11 - 1 4 ） 。 藤 崎 はインジゴカルミン散 布 で pit が引 き延 ばされた部 分 は隆 起 の部 分 はお となしい成 分 の癌 が並 んでいて、腺 管 に縁 取 られた血 管 が追 え、網 目 状 の構 造 が並 んでいる部 分 は、fine network 状 の部 分 があり、腺 管 一 つ一 つがきれい に揃 っており、腺 管 構 造 がおとなしいので腺 腫 の成 分 であろう、発 赤 陥 凹 の部 分 は山 崎 らと同 様 に癌 、そのうち乳 頭 状 腺 癌 であり、腺 腫 と乳 頭 状 腺 癌 の衝 突 腫 瘍 の可 能 性 があるとした。 竹 内 から経 過 の報 告 がなされた。病 変 は Part A・B 含 めて ESD が施 行 され た。 固 定 標 本 がまず呈 示 された(図 15-16)。標 本 径 は 47x38mm で、part A が口 側 顆 粒 隆 起 の部 分 と、発 赤 の強 かった陥 凹 部 がある。Part B はやや黄 色 調 に なっている部 分 をランドマークとした。mapping すると赤 線 部 に分 化 型 の粘 膜 内 高 分 化 腺 癌 、その口 側 に白 苔 を伴 うびらんが認 められた。Ｂのパートは臨 床 医 側 も病 理 医 側 も腫 瘍 とすべきか非 腫 瘍 とすべきか迷 っているとのことであった。 青 矢 印 の発 赤 ・陥 凹 の部 分 は表 層 にびらんを伴 う分 化 型 腺 癌 の所 見 であった。 粘 膜 筋 層 で側 方 の結 合 が認 められ、細 胞 異 型 が比 較 的 高 度 な部 分 を認 めた。 次 に陥 凹 と周 辺 のマーキングの乳 頭 様 構 造 を示 した部 分 であるが、腺 窩 上 皮 に類 似 した低 異 型 度 高 分 化 型 腺 癌 の様 相 を呈 しており、粘 膜 中 層 では側 方 吻 合 を認 めていた。細 胞 質 内 の粘 液 が減 少 し、軽 度 の核 異 型 を呈 しており、 杯 細 胞 様 の腫 瘍 細 胞 が混 在 していた。Part A の境 界 が今 ひとつ不 鮮 明 である が、右 側 が腫 瘍 、左 側 側 が非 腫 瘍 とした部 分 、腫 瘍 とした部 分 は核 の軽 度 腫 大 ・偽 重 層 が認 められた。 Part B であるが、病 理 の側 も過 形 成 性 変 化 を疑 うが、腫 瘍 部 と連 続 している ことから胃 型 の低 異 型 度 癌 も完 全 には否 定 できないということで今 回 の病 理 医 に解 説 を願 いたいと希 望 した。 最 終 診 断 は adenocarcinoma (tub1+pap > tub2), low grade な形 質 を示 し ており、胃 型 形 質 を主 体 とする混 合 型 の胃 癌 であり、深 達 度 は粘 膜 内 癌 (M)と した。 病 理 医 の立 場 から太 田 がまず病 理 所 見 について述 べた。Part A の典 型 的 な全 体 を癌 と読 影 した部 分 から説 明 があった。背 景 粘 膜 は体 部 粘 膜 領 域 であ り、表 面 乳 頭 状 を呈 する異 型 腺 管 の領 域 が存 在 する。一 見 すると幽 門 腺 が増 加 している様 に見 えるが、腺 管 が密 なところと疎 なところ混 在 が認 められた。びら んの部 分 は腺 管 が密 になり小 型 化 している。拡 大 すると細 胞 のクロマチンが均 等 に増 加 しており、深 部 から内 腔 側 にかけては全 体 にみて均 一 にクロマチンが 分 布 するパターンを呈 しており、先 端 部 まで腺 管 が円 形 化 して核 の表 層 分 化 が腫 瘍 をなしている状 態 。二 重 構 造 の乱 れもあり低 異 型 度 の分 化 型 の癌 と診 断 した。びらん化 している病 変 は、不 規 則 な腺 管 が散 在 して認 められ、かつ、核 異 型 の程 度 も増 しており、tub2 に近 いような腺 管 構 造 の乱 れと説 明 された。 Part B については癌 部 と非 癌 部 が同 時 に見 える標 本 スライドで説 明 があった。 腺 管 の配 列 が比 較 的 均 等 になっており、不 規 則 分 枝 が屈 曲 ・蛇 行 するようなも のが出 てきており再 生 粘 膜 で見 られるようなパターンであった。間 質 のパターンも 浮 腫 性 で、粘 液 細 胞 が認 められる。きわめて低 異 型 度 の分 化 型 癌 というよりど ちらかというと過 形 成 に近 い腺 管 のパターンと間 質 反 応 のパターンをとっている。 細 胞 の増 殖 パターンをみると低 異 型 度 の胃 型 の癌 といえども増 殖 帯 が拡 大 し て Ki67 染 色 陽 性 細 胞 が腺 管 の先 端 まで認 められるのに対 して、非 癌 部 は細 胞 が増 えているように見 えるが、増 殖 帯 は腺 管 基 底 部 に限 局 して存 在 している。 このことからも腫 瘍 性 変 化 ではなく過 形 成 性 変 化 であると考 えると述 べた。 同 じく病 理 の下 田 は、part B の方 の腺 管 は典 型 的 な再 生 性 のらせん状 腺 管 であり、増 殖 細 胞 帯 も基 底 膜 に限 局 しており、かつ、増 殖 細 胞 も極 端 に少 な いことが鑑 別 点 となる。これに対 して低 異 型 度 の癌 の部 分 は増 殖 帯 が拡 大 して いて非 常 にばらばらに存 在 し、分 岐 もあちこちで認 められることが特 徴 で part B は再 生 腺 管 と結 論 づけた。また、下 層 の方 は幼 弱 な細 胞 であるが、まだ幽 門 腺 に分 化 していない細 胞 であり、もうすこし時 間 をおくときれいな幽 門 腺 細 胞 に分 化 するのではないかと追 加 した。 病 理 の側 からは腺 管 の分 布 が part B の部 分 では均 一 であり、part A の部 分 は腺 管 の分 布 が狭 くなったり、広 くなったりと、腺 管 密 度 が高 いところ低 いところ とばらばらであることが特 徴 でやはり part B は過 形 成 であると結 論 づけられた。 以上 （文 責 ： まつもと医 療 センター松 本 病 院 宮 林 ）
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