小豆島町　農業委員　推薦・応募用紙
１．農業委員の候補者について
（推薦を受ける者又は応募する者について記載）
フリガナ
性　別
氏　名
男・女
（〒
－
生年月日（年齢）
年
月
日生 （
歳）
）
住　所
職　業
勤務先
認定農業者等であるか否か
該当　・　非該当
農業経営の状況（経営面積・農業従事日数）
農地利用最適化推進委員に同時に推薦・応募しているか否か
a
日/年間
している　・　していない
応募の理由（推薦の場合は、記入不要）
２．推薦者について（法人又は団体の場合）
フリガナ
フリガナ
代表者等
名　称
役職・氏名
（〒
－
）
団体等の所在地
※自薦の場合は、記入不要
法人又は団体の目的
構成員の数
人
構成員の資格
推薦理由
３．推薦者について（個人の場合）
フリガナ
氏　名
男・女
（〒
住　所
職　業
推薦理由
※自薦の場合は、記入不要
性　別
年齢
－
）
歳