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様式第１号（要領第４条関係）
民間人材紹介事業者登録認定申請書
平成
徳島県プロフェッショナル人材戦略拠点
年
月
日
御中
所在地（〒
名
）
称
代表者（役職・氏名）
㊞
連絡担当者（職・氏名）
連絡先（電話・FAX・E-mail）
民間人材紹介事業者登録要領第４条の規定に基づき，次のとおり申請します。
１
事業所の概要
(1) 事業所の名称
(2) 代表者役職・氏名
(3) 所在地
２
有料職業紹介事業許可番号
３
有料職業紹介事業許可の有効期間
平成
４
年
月
日から平成
年
月
日まで
添付書類
(1)有料職業紹介事業許可証の写し
(2)有料職業紹介事業者の概要が分かるもの（パンフレットなど）
(3)求職及び求人の申込方法など，業務運営が分かるもの（求職・求人票の様式及び申込
手順が分かるものなど）
(4)人材紹介手数料の徴収方法及び額が分かるもの（求人企業と交わす契約書の様式，手
数料表など）
(5)個人情報の管理に関するもの（個人情報保護方針など）
(6)有料職業紹介の実施状況及び今後の取組方針が分かるもの（別紙 1）
(7)人材の円滑な定着のための取組状況が分かるもの（別紙 2）
(8)その他戦略拠点が必要と認める書類
別紙１
有料職業紹介の実施状況及び今後の取組方針について
１
有料職業紹介の実施状況
○
対象期間
平成
年度分
（単位：件）
求人（企業）
求職（人材）
（１）登録件数
（うち
県内企業
）
（うち
県外在住者
）
（うち
県内企業
）
（うち
県外在住者
）
（うち
県内企業
）
（うち
県外在住者
）
（２）マッチング
実施数
（３）採用件数
２
有料職業紹介の今後の取組方針
企業向け
求職者向け
登録数を増やす
ための取組
マッチングを
増やすための取組
その他の取組が
あれば記載
（注）１
２
実施状況は，申請年度の前年度（４月～３月，１年分）を記載してください。
必要に応じて適宜，行を追加してください。
別紙２
人材の円滑な定着のための取組について
求職者向け
就業前
就業後
その他の
取組が
あれば記入
企業向け
様式第２号（要領第５条関係）
有料職業紹介活動状況報告書
平成
徳島県プロフェッショナル人材戦略拠点
月
日
御中
所在地（〒
名
年
）
称
代表者（役職・氏名）
㊞
連絡担当者（職・氏名）
連絡先（電話・FAX・E-mail）
民間人材紹介事業者登録要領第５条の規定に基づき，平成
年
月分の有料職業紹
介活動状況について，次のとおり報告します。
１
プロフェッショナル人材マッチング契約成立状況
企業名
２
件）
備
入社（予定）日
考
プロフェッショナル人材登録状況
分類
３
採用者氏名
（
人数
産業分野
居住地
就業開始後６か月以内のプロフェショナル人材に対するフォローアップの状況
フォローアップの状況
企業名
（注）１
採用者氏名
就業開始後
就業開始前
６か月以内
回
回
回
回
回
回
回
回
月の初日から末日までの活動状況を記載し，翌月 10 日までに提出してください。
２
必要に応じて適宜，行を追加してください。
3
フォローアップは，採用者に対する就業開始前，就業開始後６か月以内の直接面談や電話連絡などの対応回
数をご記入ください。
様式第３号（要領第５条関係）
変
更
届
年
徳島県プロフェッショナル人材戦略拠点
日
御中
所在地（〒
名
月
）
称
代表者（役職・氏名）
㊞
連絡担当者（職・氏名）
連絡先（電話・FAX・E-mail）
有料職業紹介事業許可に関して変更事項がありましたので，民間人材紹介事業者登録要領
第５条に基づき、変更届を提出します。
１
変更の内容
（変更前）
（変更後）
２
添付書類
・上記に係る変更事項を証明する書類の写し
様式第４号（要領第６条関係）
徳プロ拠－第
平成
年
号
月
日
登録（認定・不認定）通知書
殿
徳島県プロフェッショナル人材戦略拠点
平成
年
月
㊞
日付けで提出のありました「民間人材紹介事業者登録認定申請書」につ
いては，審査の結果，あなたは登録の要件を（満たしている・満たしていない）と認めら
れますので，あなたを徳島県プロフェッショナル人材戦略拠点に事前登録する民間人材事
業者として（認定・不認定）とします。
様式第５号（要領第９条関係）
登録認定の取下申請書
年
徳島県プロフェッショナル人材戦略拠点
日
御中
所在地（〒
名
月
）
称
代表者（役職・氏名）
㊞
連絡担当者（職・氏名）
連絡先（電話・FAX・E-mail）
平成
年
月
日付け徳プロ拠－第
号により民間人材紹介事業者の登録認定を受け
ているところですが，民間人材紹介事業者登録要領第９条に基づき，次の理由により登録
認定の取り下げを申請します。
（理由）

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