処遇改善（特別）加算申請に係るチェックリスト 書類名 確認事項 法人代表者印を押印しているか 『継続』『新規』『変更』のいずれかを選択しているか 様式９ 処遇改善（特別）加算申請届出書 「添付書類チェックリスト」に✔しているか 「添付書類チェックリスト」に✔した書類は添付しているか 担当者名、連絡先等は記入しているか 「賃金改善の見込額」は、「加算の見込額」を上回っているか（※同額不可） 「賃金改善を行う方法」は、具体的に記載しているか （職員数、一人当たりの平均賃金改善額等） 別紙様式2 福祉・介護職員処遇改善計画書 処遇改善計画について、職員へ周知しているか （※計画書下段に日付と法人名、代表者職種、代表者氏名を記入し、代表者印を押印するこ と） 別紙様式2 (添付書類1） 札幌市内事業所等一覧表 （対象事業所のみ） 事業所番号、事業所名、サービス種別が正しく記載されているか サービス種別の記載漏れはないか 法人代表者印を押印しているか 様式６－１ 届出を行うサービス（事業）種別に記載漏れはないか 介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書 「異動等の区分」のいずれか１つに○をつけているか （対象事業所のみ） 「異動年月日」を『H28.4.1』 『H28.4.1』としているか 『H28.4.1』 「異動項目」に『処遇改善（特別）加算』 『処遇改善（特別）加算』と記載しているか 『処遇改善（特別）加算』 様式６－２ 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （対象事業所のみ） 処遇改善（特別）加算の「適用年月日」を『H28.4.1』 『H28.4.1』としているか 『H28.4.1』 処遇改善（特別）加算の「加算等の有無」を選択しているか ※処遇改善加算と処遇改善特別加算は併算できません どちらか一方を選択してください 処遇改善加算「あり」を選択した場合、キャリアパス区分を選択しているか 選択したキャリアパス区分は処遇改善計画書（別紙様式２）と一致しているか ※チェックリストは自主点検用であり、札幌市への提出は不要です チェック
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