委託番号債務健物第9号委託業務名施行場所副市長課長課長補佐係長瑞浪市内平成27年12月11日着手年月日契約の日変更内容次長平成28年度　予防接種ワクチン購入事業（単価契約）設計年月日事業内容部長施行方法終了年月日二種（沈降ジフテリア・破傷風）混合ワクチン日本脳炎ワクチン不活化ポリオワクチンキット（針付）四種（沈降精製百日せき・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ）混合ワクチンキット乾燥弱毒生水痘ワクチン麻しん風しん混合ワクチンＢＣＧワクチン平成29年3月31日検算者設計者債務健物第9号平成28年度　予防接種ワクチン購入事業（単価契約）内訳書項　目品　名　及　び　規　格予定数量税込単価備考二種（沈降ジフテリア・破傷風）混合ワクチン 1人用（0.1ｍｌ） 350 本日本脳炎ワクチン 1人用（0.5ｍｌ） 1,200 本不活化ポリオワクチンキット（針付）　1人用（0.5ｍｌ） 50 本四種（沈降精製百日せき・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ）混合ワクチンキット 1人用（0.5ｍｌ） 1,200 本〃乾燥弱毒生水痘ワクチン 1人用（0.5ｍｌ） 1,000 本〃麻しん風しん混合ワクチン　1人用（0.5ｍｌ） 630 本〃ＢＣＧワクチン 330 本仕様書③ 1人用（0.1ｍｌ）仕様書① 〃仕様書② 平成28年度　予防接種ワクチン購入事業（単価契約）　仕様書① （１）納入品名及び規格　品名規格二種（沈降ジフテリア・破傷風）混合ワクチン１人用（0.1ｍｌ）日本脳炎ワクチン１人用（0.5ｍｌ）（２）納入場所　瑞浪市指定の医療機関一覧（予定）医療機関名所在町名 1 東濃厚生病院土岐町 2 セオ医院寺河戸町 3 高村耳鼻咽喉科寺河戸町 4 宮川クリニック宮前町 5 岩島医院南小田町 6 明生クリニック北小田町 7 とよだ小児科クリニック北小田町 8 嶋崎内科医院一色町 9 こせき醫院一色町 10 勝股医院稲津町 11 広瀬クリニック穂並 12 東濃中央クリニック松ヶ瀬町 13 玉田医院日吉町 14 西尾医院陶町 15 大湫病院大湫町（３）納入期間　平成28年4月1日～平成29年3月31日の発注者が指定する日（４）納入方法　発注者が注文する数量を各医療機関へ納入する。（５）納入に関する事項 ① ワクチンの有効期限は、6カ月以上あるものを目安に納入すること。ただし、6カ月に満たないワクチンを納入せざるを得ない場合は、発注者へ事前に連絡すること。 ② 発注者は、医療機関別に納入数を明記して受注者に連絡し、受注者はその納入数を毎月月末までに各医療機関に配付する。（納入数の連絡の時期については、毎月20 日頃に翌月の接種者の人数等を確定するため、確定後速やかに連絡する。） ③ 納入時、別紙１『ワクチン受け渡し簿』に必要事項を記入し、納入した医療機関で受取者の受領サインまたは捺印をしてもらう。 ④ 受注者は、すべての医療機関に配付後、上記『ワクチン受け渡し簿』を発注者に提出する。（６）請求及び支払いに関する事項 ① 受注者は発注者に対し、１カ月単位で請求する。 ② 発注者は、請求書を受理した日から３０日以内に受注者に支払う。（７）その他上記に記載のない事項は、発注者と受注者とが協議の上定める。平成28年度予防接種ワクチン購入事業（単価契約）　仕様書② （１）納入品名及び規格　品　名不活化ポリオワクチンキット（針付）規　格１人用（0.5ml）四種（沈降精製百日せき・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ）混合ワクチンキット１人用（0.5ml）乾燥弱毒生水痘ワクチン１人用（0.5ml）麻しん風しん混合ワクチン１人用（0.5ml）（２）納入場所　瑞浪市指定の医療機関一覧（予定）医療機関名 1 東濃厚生病院 2 セオ医院 3 高村耳鼻咽喉科 4 宮川クリニック 5 岩島医院 6 明生クリニック 7 とよだ小児科クリニック 8 嶋崎内科医院 9 こせき醫院 10 勝股医院 11 広瀬クリニック 12 東濃中央クリニック 13 玉田医院 14 西尾医院 15 大湫病院所在町名土岐町寺河戸町寺河戸町宮前町南小田町北小田町北小田町一色町一色町稲津町穂並松ヶ瀬町日吉町陶町大湫町（３）納入期間　平成28年4月1日～平成29年3月31日までの発注者の指定する日（４）納入方法　発注者から受注者に送信する注文票により、発注数量を各医療機関へ納入する。（５）納入に関する事項 ① ワクチンの有効期限は、6カ月以上あるものを目安に納入すること。ただし、6カ月に満たないワクチンを納入せざるを得ない場合は、発注者へ事前に連絡すること。 ② 上記の医療機関は、別紙２『ワクチン注文票』にて、希望納入日の原則４日前までに発注者に対しワクチンの注文を行う。 ③ 発注者は、各医療機関より受けた注文票を受注者に対し即日ＦＡＸ送信をする。 ④ 受注者は、注文票に記載された数量を納入期日までに各医療機関へ直接納入する。 ⑤ 水痘ワクチン、麻しん風しん混合ワクチンを搬入する際は、ワクチン数と同数の注射器を搬入すること。（注射器については発注者が搬入前に受注者に渡す。） ⑥ 針なしの四種混合ワクチンを納入する場合は、ワクチン数と同数の針を搬入すること。（針は受注者が準備すること） ⑦ 納入時、別紙３『ワクチン受領書』に運搬者の氏名を記入し、納入した医療機関で受取者の受領サインまたは捺印をしてもらう。（6）請求及び支払いに関する事項 ① 受注者は発注者に対し、１カ月単位で請求する。 ② 請求書を提出する場合は、請求に係る納品書及び上記『ワクチン受領書』を添付すること。 ③ 発注者は、請求書を受理した日から３０日以内に受注者に支払う。（7）その他上記に記載のない事項は、発注者と受注者とが協議の上定める。平成28年度　予防接種ワクチン購入事業（単価契約）　仕様書③ （１）納入品名及び規格　品名ＢＣＧワクチン規格１人用（0.1ｍｌ）（２）納入場所　瑞浪市保健センター（３）納入期間　平成28年4月1日～平成29年3月31日の発注者が指定する日（４）納入方法　発注者が注文する数量を瑞浪市保健センターへ納入する。（５）納入に関する事項 ① ワクチンの有効期限は、6カ月以上あるものを目安に納入すること。ただし、6カ月に満たないワクチンを納入せざるを得ない場合は、発注者へ事前に連絡すること。 ② 発注者は、毎月月末までに受注者に必要数を注文し、受注者はその納入数を翌月中旬までに納入する。（６）請求及び支払いに関する事項 ① 受注者は発注者に対し、１カ月単位で請求する。 ② 発注者は、請求書を受理した日から３０日以内に受注者に支払う。（７）その他上記に記載のない事項は、発注者と受注者とが協議の上定める。別紙１予防接種ワクチン受渡し簿受渡し年月日医療機関名薬品名購入業者名運搬者本数確認医師名ロット番号有効期限備考瑞浪市役所健康づくり課（瑞浪市上平町１－１） ☎０５７２－６８－９７８５別紙2 FAX送信票瑞浪市役所　健康づくり課御中（FAX番号　0572-66-1115　）　平成　年　月　日瑞　浪　市ワクチン注文票以下のワクチンの本数を、　月　日までに納入してください。（注）注文から納入までは、４日程度の余裕をみてください。（）本四種混合ワクチンキット（沈降精製百日せき・ジフテリア・破傷風・不活化ポリオ）（）本乾燥弱毒生水痘ワクチン（）本 MR（麻しん風しん混合）ワクチン（）本不活化ポリオワクチンキット（針付） ◎その他連絡事項＜発信医療機関名＞電話番号別紙３瑞浪市月分 (　)ワクチン受領書医療機関名受け渡し日運搬者本数月　日受取者本＊運搬者・受取者は、サインまたは捺印（認印可）してください。＊乾燥弱毒生水痘ワクチン、MR（麻しん風しん混合）混合ワクチン納入時は、同数の注射器を納入・受領してください。＊針なしの四種混合ワクチン納入時は、同数の針も納入・受領してください。