平成 28 年度 （ 2016 年度） 生 徒 募 集 要 項 ︻ 推薦入試 ︼ 項 目 期 間 出願期間 平成27年12月24日 （木）、 28日 （月） 平成28年 1 月 4 日 （月）∼ 7 日（木） 試 験 日 平成28年 1 月13日 （水） 合格内示 平成28年 1 月14日 （木） 合格発表 平成28年 2 月 1 日（月） 入学手続 平成28年 2 月15日 （月） ︻ 一般入試 ︼ 項 目 期 間 出願期間 平成27年12月24日 （木）、 28日 （月） 平成28年 1 月 4 日 （月）∼ 7 日（木） 試 験 日 平成28年 1 月27日 （水） 合格発表 平成28年 2 月 1 日 （月） 入学手続 第一次手続 平成28年 2 月15日 （月） まで 第二次手続 平成28年 3 月18日 （金） 東 北 学 院 高 等 学 校 〒983-8565 仙台市宮城野区小鶴字高野123番１ TEL：022−786−1231 FAX：022−786−1460 http：/ / w w w . j h s . t o h o k u - g a k u i n . a c . j p 目 次 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 沿革・特徴・特典 ……………………………………………… １ページ ２∼ ５ ページ 推薦入試要項 ……………………………………………… ６∼ ８ ページ 一般入試要項 ……………………………………………… インターネットによる合否照会について …………………… ９ページ 調査書記入例・出願者一覧表記入例 ………………………… 10 ページ 入学志願書記入上の注意 ……………………………………… 11 ページ 入学検定料振込用紙 …………………………………………… 12 ページ 入学志願書 ……………………………………………………… 13 ページ 第Ⅰ類推薦書 …………………………………………………… 14 ページ 第Ⅱ類推薦書 …………………………………………………… 15 ページ 第Ⅱ類志願理由書 ……………………………………………… 16 ページ 出身中学校コード表 …………………………………………… 17 ページ 併願校コード表 ………………………………………………… 18 ページ 学校周辺図 ……………………………………………………… 19 ページ 東北学院高等学校入学試験フロー ……………………………… 裏表紙 沿革・特徴 東北学院は仙台の地で 129 年の伝統を築き上げてきたキリスト教主義の学校であ ります。明治初年の日本キリスト教界の指導者の一人であった押川方義、ならび にアメリカミッションボードの宣教師ウイリアム・E・ホーイの創設により、明治 19 年（1886 年）仙台神学校として発足しました。 その後、明治 24 年（1891 年）に東北学院と改称、第二代院長D・B・シュネーダー の時代に現在の基盤が築かれ、その後幼稚園・中学校・高等学校・大学ならびに 大学院を持つ一貫教育の総合学園として発展し、東北では並ぶもの無き私学の雄 として、今日に至っております。 本学院の卒業生は 16 万人を越え、日本国内のみならず、遠く海外においても、 「地の塩、世の光」として、献身と奉仕の精神をもって各方面で活躍しております。 特 典 本校に入学し一定の成績を修めた者は、東北学院大学に一貫教育の線に沿って 推薦入学ができます。 −1− 推薦入試要項 1 募 集 定 員 第Ⅰ類 男子 25 名程度 第Ⅱ類 男子 20 名程度 第Ⅰ類・第Ⅱ類をあわせて 45 名程度 2 選 考 方 法 調査書・作文・面接による総合審査 3 出 願 資 格 第Ⅰ類 （1） 平成 28 年３月中学校卒業見込みの者 （2） 人物優秀であり、本学入学後の飛躍が大いに期待できる者で、 １年〜３年の５段階評定（９教科）の平均値が 4.0 以上の者（１ 年〜３年の５段階評定の合計が 107 以上であれば小数第２位 を四捨五入すると 4.0 以上となる） （3） 合格内示を受けた場合は必ず入学する者 （4） 出身中学校長の推薦のある者 第Ⅱ類 （1） 平成 28 年 3 月中学校卒業見込みの者 （2） 人物優秀であり、本学入学後の飛躍が大いに期待できる者で、 下記ア、イのいずれかに該当する者 ア 日本キリスト教協議会加盟の諸教会およびそれに準ずる プロテスタント諸教会において洗礼を受けた者または受 洗予定者 イ スポーツ活動、文化活動、特別活動、社会活動、ボラン ティア活動においてリーダーシップを発揮し、活動の実 績を踏まえ自己アピールできる者 （3） １年〜３年の５段階評定（９教科）の平均値が 3.6 以上の者（１ 年〜３年の５段階評定の合計が 96 以上であれば小数第２位 を四捨五入すると 3.6 以上となる） （4） 合格内示を受けた場合は必ず入学する者 （5） 出身中学校長の推薦のある者 ※ ただし、第Ⅰ類・第Ⅱ類を重複しての出願はできない。 4 出 願 期 間 平成 27 年 12 月 24 日 （木） 、28 日 （月） 平成 28 年１月４日 （月）〜７日 （木） 受付時間 9：00 〜 16：00 郵送の場合も、平成 28 年１月７日 （木） 必着となります。 2 5 出 願 手 続 出願書類を、出身学校ごとに一括して、本校に提出してください。 （1）本校窓口で手続きをする場合 出願書類 ① 入学志願書 ② 出身学校長の 調査書 留 意 事 項 ・本校所定の様式（13ページ）に、 「記入上の注意」をご覧のうえ、<記入例> （11ページ）を参考にして記入してください。 ・宮城県公立高等学校調査書様式に記入してください。 （宮城県教育委員会ＨＰよりダウンロードできます） ・調査書作成上の留意事項は、公立高等学校の場合を準用し、<記入例> （10ページ）を参考にして記入してください。 ・調査書には12月18日までの事項を記入してください。 第Ⅰ類推薦書は、本校所定の様式（14ページ）に記入してください。 第Ⅱ類推薦書は、本校所定の様式（15ページ）に、以下の事項にご留意のうえ 記入してください。 １．推薦分野の欄は、出願資格（２） のア・イのいずれかを○で囲んでください。 ２．推薦理由の欄は、推薦する根拠となった具体的事例を記入してください。 ３．記載責任者は学内関係者とします。担任、○○部顧問等生徒との関係も あわせて記入してください。 ③ 出身学校長の 推薦書 ④ 第Ⅱ類 志願理由書 ・本校所定の様式（16ページ）に記入してください。 ・第Ⅱ類志願者が、黒のボールペンを用いて、直筆で記入してください。 ⑤ 入学検定料 振込証明書 ・本校所定の用紙（12ページ）を使用して振込手続を行ない、銀行の収納印のあ る振込証明書（入学志願書貼付用）を入学志願書（Ｃ票）に貼付してください。 ⑥ 出願者一覧表 ・本校所定の様式に<記入例>（10ページ）を参考にして、推薦Ⅰ、推薦Ⅱ、一 般の順に同一用紙に記入してください。 （様式は、本校ＨＰよりダウンロードできます） （2）郵送で出願する場合（封筒に「出願書類在中」と朱書してください） 出願書類は（1）本校窓口で手続きをする場合の書類①～⑥に⑦を加えてください。 出願書類 ① 入学志願書 留 意 事 項 （1）と同様です。 ② 出身学校長の 調査書 〃 ③ 出身学校長の 推薦書 〃 ④ 第Ⅱ類 志願理由書 〃 ⑤ 入学検定料 振込証明書 〃 ⑥ 出願者一覧表 ⑦ 受験票発送用 長形３号封筒 〃 ・封筒には、学校住所・学校名を記載してください。 ※試験日の３日前まで届かない場合は、お問い合わせください。 3 6 入 学 検 定 料 １４, ０００円 銀行取扱期間 平成 27 年 12 月１日（火）〜平成 28 年１月７日（木） ・入学検定料は本校所定の振込用紙で必ず銀行窓口で振り込んでく ださい。 ・振り込みは必ず銀行取扱期間中に行ってください。 （手数料依頼人 負担） ・振り込みはどこの銀行でも可能ですが、振込機での納入はできません。 7 選 考 （1） 日 時 平成 28 年１月 13 日 （水）9：00 までに試験場に入室 してください 。 （2） 場 所 東北学院高等学校 （3） 持 参 品 受験票・筆記用具・上靴 ※ 天災等により実施不可能な場合は、翌日以降に延期する場合も あります。 試験当日の時間割 ９：00 受験生点呼・諸注意 ９：20 〜 作文（50 分） 10：30 〜 面接（個人面接） ※１ 受験生と保護者は、試験終了までは面会できません。緊急に受験生と連絡をとる 必要のある場合は、まず事務室に申し出てください。 ２ 付添者控室は１階食堂になります。 8 合 否 内 示 平成 28 年１月 14 日付で、文書により出身中学校長ならびに出願者 本人に通知します。 （推薦入試不合格の場合、同じ受験票で１月 27 日 （水）の一般入試を 受験できます。出願書類および入学検定料は必要ありません） 9 合 格 発 表 平成 28 年２月１日 （月） 15：00 ・インターネットにより発表します。 詳細については、９ページの「インターネットによる合否照会に ついて」をご覧ください。 ・合格者には合格通知書を郵送します。 ・電話での問い合わせには応じかねます。 平成 28 年２月５日 （金）まで未着の際は本校までご連絡ください。 4 10 入 学 手 続 平成 28 年２月 15 日 （月） 10：00 〜 15：00 に関係書類を持参のうえ、 本校特設窓口で手続を行ってください。 11 入学時納入金 （平成28年度入学生） 合計 214,500 円 （内訳） 入 学 金 146,000 円 施設設備費 64,000 円 そ の 他（奨学会・生徒会・同窓会入会金） 12 毎 月 の 学 校 納 付 金 （平成28年度入学生） 4,500 円 合計 57,350 円 （実際に納入いただく金額は高等学校等就学支援金を差し引いた額となります） （内訳） 授業料（高等学校等就学支援金を含む） ※ 33,000 円 施設設備費 9,000 円 各種負担金 7,000 円 その他（奨学会費・生徒会費・校外研修積立金など） 8,350 円 ※ 「高等学校等就学支援金の支給に関する法律」により、授業料の 支援として保護者全員の「市町村民税所得割額」が 30 万 4,200 円 未満の世帯に『高等学校等就学支援金』が支給されます。 詳細については、本校入学時に手続方法等をお知らせいたします。 13 そ の 他 （1） 原則として一度提出された書類並びに入学検定料等は、一切お 返しいたしません。 （2） 個人情報は入学試験関係業務以外の目的には使用いたしません。 （3） 駐車台数には限りがありますので、公共交通機関等のご利用を お願いいたします。 （4） 当日、係が会場への誘導をいたします。 5 一般入試要項 1 募 集 定 員 男子生徒 360 名（推薦入学者および併設中学校進学者を含む） 2 出 願 資 格 平成 28 年３月中学校卒業見込みの者、および平成 27 年３月中学校 卒業の者 3 出 願 期 間 平成 27 年 12 月 24 日 （木） 、28 日 （月） 平成 28 年１月４日 （月）〜７日 （木） 受付時間 9：00 〜 16：00 郵送の場合も平成 28 年１月７日 （木） 必着となります。 4 出 願 手 続 出願書類を、出身学校ごとに一括して、本校に提出してください。 （1）本校窓口で手続きをする場合 出願書類 ① 入学志願書 留 意 事 項 ・本校所定の様式（13ページ）に、 「記入上の注意」をご覧のうえ、<記入例> （11ページ）を参考にして記入してください。 ② 出身学校長の 調査書 ・宮城県公立高等学校調査書様式に記入してください。 （宮城県教育委員会ＨＰよりダウンロードできます） ・調査書作成上の留意事項は、公立高等学校の場合を準用し、<記入例> （10ページ）を参考にして記入してください。 ・調査書には12月18日までの事項を記入してください。 ③ 入学検定料 振込証明書 ・本校所定の用紙（12ページ）を使用して振込手続を行ない、銀行の収納印のあ る振込証明書（入学志願書貼付用）を入学志願書（Ｃ票）に貼付してください。 ④ 出願者一覧表 ・本校所定の様式に<記入例>（10ページ）を参考にして、推薦Ⅰ、推薦 Ⅱ、一般の順に同一用紙に記入してください。 （様式は、本校ＨＰよりダウンロードできます） （2）郵送で出願する場合（封筒に「出願書類在中」と朱書してください） 出願書類は（1）本校窓口で手続きをする場合の書類①～④に⑤を加えてください。 出願書類 ① 入学志願書 留 意 事 項 （1）と同様です。 ② 出身学校長の 調査書 〃 ③ 入学検定料 振込証明書 〃 ④ 出願者一覧表 ⑤ 受験票発送用 長形３号封筒 〃 ・封筒には、学校住所・学校名を記載してください。 ※試験日の３日前まで届かない場合は、お問い合わせください。 6 5 入 学 検 定 料 １４, ０００円 銀行取扱期間 平成 27 年 12 月１日（火）〜平成 28 年１月７日（木） ・入学検定料は本校所定の振込用紙で必ず銀行窓口で振り込んでく ださい。 ・振り込みは必ず銀行取扱期間中に行ってください。 （手数料依頼人 負担） ・振り込みはどこの銀行でも可能ですが、振込機での納入はできません。 6 選 考 （1） 日 時 平成 28 年１月 27 日 （水）8：30 までに試験場に入室 してください。 （2） 場 所 東北学院高等学校 （3） 学力検査 国語、数学、社会、英語、理科（各 50 分） （4） 持 参 品 受験票・筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル・ 消しゴム・定規・コンパスのみ） ・上靴・昼食 ※ 天災等により実施不可能な場合は、翌日以降に延期する場合も あります。 試験当日の時間割 8：00 8：30 9：00 9：50 10：10 11：00 11：20 12：10 試験会場入室開始 受験生点呼・諸注意（各試験会場） 国語（50 分）9：25 以降の遅刻は入室を認めません 数学（50 分） 社会（50 分） 〔昼休み〕 12：50 13：40 14：00 14：50 英語（50 分） 理科（50 分） ※１ 試験会場入室までの、受験生および中学校の先生の待機場所は礼拝堂です。 礼拝堂の座席は受験番号ごと大まかに分かれていますので、各学校の点呼を行う こともできます。 ２ 食事は、各自試験場でとりますので昼食・飲物を持参してください。 ３ 受験生と保護者は、試験終了までは面会できません。緊急に受験生と連絡をとる 必要のある場合は、まず事務室に申し出てください。 ４ 付添者控室は１階食堂になります。 7 7 合 格 発 表 平成 28 年２月１日 （月） 15：00 ・インターネットにより発表します。 詳細については、９ページの「インターネットによる合否照会に ついて」をご覧ください。 ・合格者には合格通知票を郵送します。 ・電話での問い合わせには応じかねます。 平成 28 年２月５日 （金）まで未着の際は本校までご連絡ください。 8 入 学 手 続 第一次 平成 28 年２月 15 日（月）までに入学時納入金を指定銀行に 納入してください。 第二次 平成 28 年３月 18 日 （金）10：00 〜 15：00 入学時納入金を指定銀行に納入後、関係書類を持参のうえ 本校事務室で手続きを行ってください。 9 入学時納入金 （平成28年度入学生） 合計 214,500 円 第一次手続 入学金（146,000 円の一部として） 第二次手続 合計 164,500 円 （内訳） 入 学 金（146,000 円の残金） 施設設備費 そ の 他（奨学会・生徒会・同窓会入会金） 10 毎 月 の 学 校 納 付 金 （平成28年度入学生） 50,000 円 96,000 円 64,000 円 4,500 円 合計 57,350 円 （実際に納入いただく金額は高等学校等就学支援金を差し引いた額となります） （内訳） 授業料（高等学校等就学支援金を含む） ※ 33,000 円 施設設備費 9,000 円 各種負担金 7,000 円 その他（奨学会費・生徒会費・校外研修積立金など） 8,350 円 ※ 「高等学校等就学支援金の支給に関する法律」により、授業料 の支援として保護者全員の「市町村民税所得割額」が 30 万 4,200 円未満の世帯に『高等学校等就学支援金』が支給されます。 詳細については、本校入学時に手続方法等をお知らせいたします。 11 そ の 他 （1） 原則として一度提出された書類並びに入学検定料等は、一切お 返しいたしません。 （2） 個人情報は入学試験関係業務以外の目的には使用いたしません。 （3） 駐車台数には限りがありますので、公共交通機関等のご利用を お願いいたします。 8 携帯電話〈i-mode、Yahoo! ケータイ、EZweb〉およびパソコン、スマートフォンで合否の確認ができます。 携帯電話からの照会方法 Web合否照会サービス（以下、「本 サービス」）をご利用いただくには， ご利用者の個人情報を入力してい ただくことが必要です。必ず以下 の個人情報取扱いについての説明 をお読みいただき、内容に同意の上 ご利用ください。 パソコン・スマートフォンからの照会方法 Web合否照会サービス（以下、「本サー ビス」）をご利用いただくには，ご利用者 の個人情報を入力していただくことが必 要です。必ず以下の個人情報取扱いに ついての説明をお読みいただき、内容 に同意の上ご利用ください。 詳しい操作方法および Q&A は右記 URL でも確認できます。 （携帯電話以外） 9 ○調査書記入例 記載責任者の認印 県外からの出願者、過年度卒業生の出願者は、それぞれ県 を必ず押してくだ 外，過卒と朱書きしてください。県外からの過年度卒業生 さい。 が出願する場合は県外・過卒と朱書きしてください。 ふりがな，氏名，性 別，生年月日を記入 県外 佐藤 （平成27年度入学者選抜用） がくいん たろう してください。 男 学院 太郎 12 9 3 28 1 5 ○○市立△△中学校 押川 一郎 卒業見込 卒業年月を記入し、 校長印 28 7 右側の欄については、 「卒業見込」 ， 「卒業」 のいずれか一方を 記入してください。 １～７の欄に関しては「宮城県公立高等学校調査書作成上の留意事項」 を参考に記入してください。 ○出願者一覧表記入例 提出する全ての枚数を分母にして，現在の 頁を分子に記入してください。 （ 1 ／ 中） 2 出願者一覧表 平成 年 月 日 28 1 5 中学校長 印 押 川 一 郎 押川 一郎 受験方式欄には 推薦Ⅰ，推薦Ⅱ， 一般の順に入試 区分を記 入して 東北学院高等学校 志願高等学校名 出 受 願 付 数 者 番 ※ 号 ください。 全日制 男 名 20 満 年 齢 （４月１日現在） 受験方式 氏 名 備 考 推薦Ⅰ 学院 太郎 15 推薦Ⅱ 学院 次郎 15 推薦Ⅱ 学院 三郎 15 一般 学院 四郎 15 一般 学院 五郎 15 一般 学院 六郎 16 過卒 受験番号は記入しないで 過卒生の場合は，備考欄に ください。 「過卒」と記入してくださ い。 10 入学志願書記入上の注意 １ 入学志願書は、本人及び保護者が記入すること。 ２ ※印の欄以外はもれなく記入すること。 ３ 記入は楷書で、黒のインクまたはボールペンを用いること。 ４ 数字はすべて算用数字１ ２ ３…を用いること。 ５ 氏名・生年月日は住民票のとおり記入すること。 ✓ ６ 志願書（A 票）の入試区分に□すること。 ７ 中学校名欄には、出身中学校名を記入すること。 中学校コード番号欄には、中学校コードを記入し、コードのない場合は斜線をひくこと。 ８ 併願校名欄には、受験を予定している国立・公立・私立の高等学校名を記入すること。 受験を予定していない場合は斜線をひくこと。 併願校コード番号欄には併願校コードを記入し、コードのない場合は斜線をひくこと。 ９ Ｄ票の写真は、脱帽・上半身・３ヶ月以内のもの。（カラー・白黒いずれも可） 10 Ｄ票の写真の裏面には、出身中学校名・氏名を油性ボールペンで記載すること。 11 出身中学校が宮城県以外の場合には、志願書の中学校名にふりがなをつけること。 入学志願書記入例 該当する区分 に✓ 点を入れ てください。 戸籍上の氏名を 楷書で記入して ください。 現住所・電話 番号は確実に 連絡のとれる ものを記入し てください。 A 東北学院高等学校入学志願書 ※ 卒業年度を記入し、 該当するものを○で 囲んでください。 がくいん たろう 学院 太郎 〒 生年月日 7月9日 ふりがな C ※ がくいん たろう 平成 28 年度東北学院高等学校 振込証明書貼付票 受験番号 振込証明書貼付欄 学院 太郎 D 平成 28 年度東北学院高等学校 受 験 票 国立 併願校名 公立 コード番号 青葉一 青葉二 青葉三 コード番号 コード番号 コード番号 保護者 がくいん いちろう 連絡先 022 － 111 － 1111 がくいん はな こ 学院 花子 携帯電話等 090 － 1111 － 1111 父 ─ 母 ※の欄は記入しないでください。 記載にあたっては 11 頁の『記入上の注意』を参照してください。 仙台 青葉通 国・私・町 立 区・市・村 中学校 タテ ４cm×ヨコ ３cm 脱帽・上半身・3 ヶ月以内 のもの カラー・白黒いずれも可 写真の裏に出身中学校名・ 氏名を記載してください 受験者心得 志願者との続柄 注意 氏 名 志願者との続柄 一 学院 一郎 緊急連絡先 氏 名 7712 7713 7714 がくいん たろう 学院 太郎 （写真貼付） のりづけ 987 平成 28 年３月 卒業・卒業見込 ※ 学院 一郎 中学校 ふりがな 平成 年３月 卒業・卒業見込 28 仙台市宮城野区小鶴字高野一二三 中学校 コード番号 国・私・町 立 区・市・村 1231 学院 太郎 志 願 者 キリトリ 仙台 青葉通 出 身 校 9 8 3 8 5 6 5 受験番号 ※ 9 8 3－ 8 5 6 5 仙台市宮城野区 小鶴字高野123-1 中学校名 ふりがな 受験番号 ※ 平成 12年 電話番号 自宅 － － 022 786 ふりがな 平成 28 年度東北学院高等学校 合格通知用シール B 志願者氏名 ふりがな 氏 名 現住所 併願校を記入 し、18ページ の併願校コー ド表を参考に 併願校コード 番号を記入し てください。 受験番号 志願者氏名 入試区分 ✓ □ 推薦Ⅰ □ 推薦Ⅱ □ 一 般 私立 キリトリ 緊急時に使用しますの で、必ず連絡が取れる 方の氏名・携帯番号等 を記入してください。 戸籍上の氏名を 楷書で記入して ください。 割 印 平成 28 年度（2016 年度） 中学校名を記 入し、17ペー ジの出身中学 校コード表を 参考に中学校 コード番号を 記入してくだ さい。 保護者の氏名 とふりがなを 楷書で記入し てください。 中学校名を 記入してく ださい。 この用紙は合格通知用封筒に貼るものですか ら、郵便番号、住所、志願者の氏名をはっき り記入してください。また、志願者氏名欄に も必ず記入してください。切手は不要です。 １ 受験票は試験当日必ず持参し、机上の見え やすいところに置くこと。 ２ 当日は指定の時間までに試験会場に入室し 係員の指示に従うこと。 ３ 筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル・ 消しゴム・定規・コンパスのみ） 、上靴、昼 食を持参すること。 ４ 携帯電話及び計算機能や翻訳機能付きの機 器は使用しないこと。 ここで切り離し提出してください。 （Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ票は切り離さないでください） －13－ 卒業年度を記入 し、該当するも のを○で囲んで ください。 保護者氏名と本人の氏 名を記入してください。 な お、 「様 方」 「様」は 消さないでください。 11 合格通知書を郵送する ので、現住所は確実に 連絡のとれるものを記 入してください。 振込証明書をはが れないようにしっ かりと貼り付けて ください。 割 印 平成 28 年度（2016 年度） A 入試区分 □ 推薦Ⅰ □ 推薦Ⅱ □ 一 般 ※ 受験番号 ※ ふりがな 生年月日 平成 氏 名 〒 月 日 ふりがな 併願校名 公立 コード番号 コード番号 私立 コード番号 卒業・卒業見込 ※ 国・私・町 立 区・市・村 中学校 平成 年３月 卒業・卒業見込 （写真貼付） タテ４cm×ヨコ３cm 脱帽・上半身・3 ヶ月以内 のもの カラー・白黒いずれも可 写真の裏に出身中学校名・ 氏名を記載してください 保護者 志願者との続柄 氏 名 受験者心得 連絡先 緊急連絡先 志願者との続柄 氏 名 ※の欄は記入しないでください。 記載にあたっては 11 頁の『記入上の注意』を参照してください。 キリトリ ここで切り離し提出してください。 （Ａ・Ｂ・Ｃ・Ｄ票は切り離さないでください） 注意 携帯電話等 −13− ふりがな 見 本 コード番号 ふりがな 受験番号 ※ 出 身 校 国立 年３月 のりづけ 中学校 コード番号 平成 見 本 国・私・町 立 区・市・村 中学校 ふりがな 受験番号 振込証明書貼付欄 見 本 志 願 者 キリトリ 電話番号 自宅 − − 中学校名 ※ 平成 28 年度東北学院高等学校 受 験 票 D − 見 本 現住所 年 受験番号 平成 28 年度東北学院高等学校 振込証明書貼付票 C 志願者氏名 平成 28 年度東北学院高等学校 合格通知用シール B 志願者氏名 東北学院高等学校入学志願書 この用紙は合格通知用封筒に貼るものですか ら、郵便番号、住所、志願者の氏名をはっき り記入してください。また、志願者氏名欄に も必ず記入してください。切手は不要です。 １ 受験票は試験当日必ず持参し、机上の見え やすいところに置くこと。 ２ 当日は指定の時間までに試験会場に入室し 係員の指示に従うこと。 ３ 筆記用具（鉛筆またはシャープペンシル・ 消しゴム・定規・コンパスのみ） 、上靴、昼 食を持参すること。 ４ 携帯電話及び計算機能や翻訳機能付きの機 器は使用しないこと。 受験番号 ※ 第Ⅰ類 推 薦 書 平成 年 月 日 東北学院高等学校長 殿 学 校 名 キ リ ト リ 学 校 長 見 本 学校所在地 印 下記の者は人物性行ともに優れ、貴校推薦入試第Ⅰ類出願資格を 有しているのでここに推薦いたします。 生徒氏名 平成 年 月 日生 −14− 受験番号 ※ 第Ⅱ類 推 薦 書 平成 年 月 日 東北学院高等学校長 殿 学校所在地 学 校 長 キ リ ト リ 見 本 学 校 名 印 下記の者は人物性行ともに優れ、貴校推薦入試第Ⅱ類出願資格を 有しているのでここに推薦いたします。 生徒氏名 平成 年 月 日生 推 記載責任者 生徒との関係 薦 理 推薦分野 ア・イ 由 氏 名 印 （注） １ 推薦分野の欄は、出願資格（2）のア・イのいずれかを○で囲んでください。 （注） ２ 推薦理由の欄は、推薦する根拠となった具体的事例を記入してください。 （注） ３ 記載責任者は学内関係者とします。担任、○○部顧問等、生徒との関係もあわせて記入してください。 −15− 受験番号 ※ 第Ⅱ類 志 願 理 由 書 平成 年 月 日 東北学院高等学校長 殿 見 本 学 校 名 ふ り が な キ リ ト リ 志願者名 私は、次の理由により、貴校への入学を志願します。 備考：記入にあたっては、志願者直筆とし、黒のボールペンを使用すること。 ※印欄は記入しないこと。 −16− 出身中学校コード表 学校名 コード 学校名 コード 学校名 コード 学校名 コード 学校名 コード 仙台第一 000 加茂 157 玉川 133 小牛田 345 河南東 527 仙台第二 001 将監東 154 浦戸 134 田尻 343 河南西 528 三条 002 鶴が丘 158 利府 182 鹿島台 326 矢本第一 520 上杉山 003 寺岡 159 しらかし台 183 松山 320 矢本第二 521 五城 004 南光台東 160 利府西 184 三本木 323 鳴瀬第一 536 宮城野 050 長命ヶ丘 161 松島 170 中新田 310 鳴瀬第二 537 東仙台 005 富沢 070 多賀城 140 小野田 312 鳴瀬未来 538 東華 051 南中山 162 多賀城第二 141 宮崎 315 雄勝 524 五橋 052 茂庭台 071 東豊 142 色麻 318 大須 525 愛宕 053 高森 163 高崎 143 岩出山 330 女川第一 550 八軒 054 田子 017 七ヶ浜 172 鳴子 335 女川第二 551 南小泉 055 住吉台 164 向洋 173 築館 400 女川 552 長町 056 南吉成 179 名取第一 102 志波姫 480 牡鹿 555 仙台中田 057 松陵 165 増田 100 高清水 430 志津川 610 六郷 058 柳生 072 閖上 101 瀬峰 450 気仙沼 600 七郷 059 館 166 名取第二 103 若柳 410 条南 607 高砂 006 広陵 180 みどり台 104 金成 470 鹿折 602 岩切 007 仙台二華 999 岩沼 110 栗駒 420 大島 606 西多賀 060 仙台青陵 998 玉浦 112 鶯沢 460 新月 604 生出 062 宮教附属 040 岩沼北 111 栗原西 441 松岩 601 郡山 063 白石 200 岩沼西 113 佐沼 630 階上 603 台原 008 南 201 亘理 122 新田 631 面瀬 608 北仙台 009 東 206 逢隈 125 登米 633 唐桑 623 鶴谷 010 白川 203 荒浜 123 東和 635 大谷 620 八木山 064 福岡 204 吉田 124 登米中田 637 津谷 618 中山 011 小原 205 山元山下 128 豊里 639 小泉 619 山田 065 七ヶ宿 227 坂元 127 石越 643 歌津 627 蒲町 066 宮 220 宮床 186 米山 641 西多賀支援学校 080 桜丘 012 遠刈田 221 大和 190 南方 645 拓桃支援学校 081 中野 013 円田 222 富谷 194 津山 615 その他県内支援学校 085 袋原 067 大河原 230 富谷第二 195 石巻 500 聖ウルスラ学院英智 702 折立 014 金ケ瀬 231 東向陽台 196 住吉 501 秀光中等教育学校 701 幸町 015 槻木 240 日吉台 198 門脇 502 尚絅学院中学校 703 沖野 068 船岡 241 成田 199 湊 503 古川学園中学校 704 人来田 069 船迫 242 大郷 193 蛇田 506 県外 西山 016 村田第一 235 大衡 197 荻浜 504 広瀬 174 村田第二 236 古川 300 渡波 507 大沢 176 川崎 245 古川西 301 稲井 508 吉成 178 富岡 246 古川北 302 石巻山下 509 秋保 120 角田 210 古川東 303 青葉 510 七北田 151 金津 211 古川南 305 万石浦 511 根白石 150 北角田 212 古川黎明 304 飯野川 540 八乙女 152 丸森 255 涌谷 340 大川 541 将監 153 塩竈第一 130 箟岳 341 河北 542 南光台 155 塩竈第二 131 南郷 348 桃生 534 向陽台 156 塩竈第三 132 不動堂 346 北上 545 − 17 − 併願校コード表 学校名 コード 学校名 コード 学校名 コード 仙台第一高等学校 1001 石巻工業高等学校 1404 聖和学園高等学校 5003 仙台第二高等学校 1002 宮城水産高等学校 1405 尚絅学院高等学校 5007 仙台第三高等学校 1003 石巻北高等学校 1409 仙台育英学園高等学校 5010 宮城第一高等学校 1004 東松島高等学校 1410 明成高等学校 5011 仙台二華高等学校 1005 石巻西高等学校 1411 東北高等学校 5012 仙台三桜高等学校 1006 古川高等学校 1101 聖ウルスラ学院英智高等学校 5014 仙台向山高等学校 1007 古川黎明高等学校 1102 仙台城南高等学校 5015 仙台南高等学校 1008 古川工業高等学校 1103 東北学院榴ケ岡高等学校 5002 仙台西高等学校 1009 岩出山高等学校 1104 東北生活文化大学高等学校 5016 仙台東高等学校 1010 中新田高等学校 1105 古川学園高等学校 5017 宮城農業高等学校 1011 松山高等学校 1106 大崎中央高等学校 5018 宮城工業高等学校 1012 加美農業高等学校 1107 西山学院高等学校 5020 宮城第二工業高等学校 1013 涌谷高等学校 1108 常盤木学園高等学校 5008 黒川高等学校 1014 小牛田農林高等学校 1109 東陵高等学校 5021 宮城広瀬高等学校 1015 南郷高等学校 1110 泉高等学校 1016 鹿島台商業高等学校 1111 泉松陵高等学校 1017 田尻さくら高等学校 1112 泉館山高等学校 1018 築館高等学校 1201 宮城野高等学校 1019 迫桜高等学校 1202 富谷高等学校 1020 岩ヶ﨑高等学校 1203 名取高等学校 1021 一迫商業高等学校 1205 名取北高等学校 1022 佐沼高等学校 1301 亘理高等学校 1023 登米高等学校 1302 仙台高等学校 1024 登米総合産業高等学校 1306 仙台工業高等学校 1025 気仙沼高等学校 1501 仙台商業高等学校 1027 気仙沼西高等学校 1502 仙台青陵中等教育学校 1028 気仙沼向洋高等学校 1503 仙台大志高等学校 1029 志津川高等学校 1504 松島高等学校 1030 本吉響高等学校 1505 塩釜高等学校 1031 仙台高等専門学校 1050 多賀城高等学校 1033 県外公立高 2000 貞山高等学校 1034 利府高等学校 1035 宮城県美田園高等学校 1036 白石高等学校 1601 蔵王高等学校 1603 白石工業高等学校 1604 大河原商業高等学校 1605 柴田農林高等学校 1606 村田高等学校 1607 柴田高等学校 1608 角田高等学校 1609 伊具高等学校 1610 石巻高等学校 1401 石巻好文館高等学校 1402 石巻商業高等学校 1403 − 18 − 盛岡 広域図 東照 宮駅 東北学院中高 ８号 県道 JR JR 駅 台 仙 東 小鶴新田駅 JR 仙石線 駅 竹 国道 45 号線 苦 仙台駅 ●宮城野区役所 ●宮城野区役所 ●榴岡公園 至多賀城 福島 盛岡 詳細図 岩切駅 県道８号 線 JR 東北本 仙台駅 東仙台駅 元気フィールド （新田東総合運動場） ヨークベニマル ケーヨー D2 新田東大橋 通学路 小鶴新田駅 梅田川 多賀城駅 仙台駅 JR 仙石線 国道４号仙台バイパス 新田東 東北学院中学校・高等学校 梅田川 仙台 トヨペット 塩釜 苦竹交差点 国道 45 号 福島 小鶴新田駅北口から徒歩約 10 分 −19− 石巻 線 本 北 東 国道４号仙台バイパス 山形 仙山 線 東北学院高等学校入学試験フロー 入学検定料の振込期間 平成27年12月１日∼平成28年１月７日 出 願 期 間 平成27年12月24日、28日 平成28年１月４日∼７日 推薦入試 平成28年１月13日 推薦入試合否内示 不合格 平成28年１月14日 ※同一受験票で 一般入試受験可（検定料・出願書類不要） 合 格 一般入試（Ａ日程） 平成28年１月27日 一般入試合格発表 平成28年２月１日 入学手続 （一次＋二次手続） 平成28年２月15日 本校特設窓口 二次手続きも可 入学第一次手続 平成28年２月15日まで 入学時納入金を指定銀行へ納入 入学第二次手続 平成28年３月18日 本校特設窓口
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