Page 1 2 6北海嶺 a 栗北 障がい者陸上競技選手権 兼 第3回日本! D

 ー
]
一 一
儘
-
庁
噺
緊急時連絡先
-
卿
女
-
害
T EL
一
遷FAX
連 絡 先 名 称l
- -
くいづれかに o )
[
-
-
-
尊い町の使鬮
使嗣する車いすにゾ
篭日本バラ睫上競戟連盟 (登録番号潟
)
(
)電動尊い虜
2 .國本知的障害者陸上競技連盟 (登録番号緩
)
(
)排動重い可
者
該 当 の 障 害
歳)
一
(手帳記贓のとおり)
障
自生
(
一【
-
電 講 番 号
登 録 団 体
年
=召和 ・ 並成
タ
鉱 切断
2、 頸権鬱青権損傷
6、 知的障害
4、
m その他の機能障害
交 通 非 毀 I 仮 自家卿藁
3、 電車
2 、 バヌ
鑄 当 注 文
5 0 0 四 (総茶付) * (
宿 泊 ホ テ ル
高邁希望謝る (
)
)競技鸚
(
)その他
3、 脳性麻痺
8、 その他瞳がい
6、 視覚障害
7、 聴覚障害
l
得、 その他
)億
総計
宿泊希望しない 〔
)
(
国)
○印を記入して下さい。
最高記録
種目
クラス
(
-
伴蓮
難倒種目
有 ◎ 無
第2 種目
有
リ レー競技
鯰参加種目については、 別紙 「実施種目一覧表」 を参照ください
鬱参加希望種圃隙也人2 種目以内。
@伴蓬者及び介助者は各自にて排配してください。
簿申込種目に船いて自己記録のある方檄 「最高記録」 欄にお書きください。
鬱難儀者に聡いて健康診断は実施しないので、 各自事前に受診のこと。
◎リレー競技は、 受付特に別途リレー寿一ダー表の提出をお願いします。
申込締切
平成 2 8 年 8 月骨 9 曰 く金) 必者
誓
書
約
融は、 大会に参加するにあたり自己の鰹廉に十分留意するとともに、
大会中の事故について隙一切主催者側には迷惑をかけないことを
誓約いたします。
平成
年
周
(本人が兼成年の場合係露者)
囲
本人氏名 :
⑳
氏
⑩
名羞
◎
無