平成 年 月 日 様 株式会社 東邦微生物病研究所 営業部 行き （ＴＥＬ 06-6648-7157） FAX ０６－６６３６－９２６６ 新規検査申込み書･検査資材請求書 平成 年 月 より検査(検便）を委託致しますので検査資材を請求します。 ふ り が な 正式名称 ご住所 TEL FAX ふ り が な ご担当者名 所属部署（お役職） ご請求先名称 ご請求先住所 名 ／ 1年間 実施予定人数 毎月 日〆 → 翌月 ・ 翌々月 日支払い お支払い方法 銀行振込 ・ 郵便振替 どちらかに○をお願いします 備考 検便：検査項目 弊社記入欄 （検査内容） 検査料金（単価） 回収方法 バーコード対応 【 注意 】 ①お支払い時の手数料につきましてはお客様のご負担でお願い致します。 ・郵便振替の場合の手数料は5万円まで130円・5万円を超える場合は340円です。 ・銀行振込の場合の手数料は金融機関により異なりますので金融機関にお問合せ下さい。（受取銀行：別紙参照） ②実施人数に変更が生じた場合、料金表に基づき単価を変更する場合がありますので必ず お申し出下さい。 腸内細菌検査（検便）依頼書(20111001) お手数ですが太枠内のご記入をお願いいたします。 腸内細菌検査（検便）依頼書 御依頼日 (西暦) 年 月 【新規・既存】 日 曜日 AM PM 時間 ： フリガナ 印 会社名又は お客様名 フリガナ 支店名 (所属名) フリガナ 〒 - 住 所 ご連絡先 【 TEL 】 【 FAX 】 方法 ＲＴ−ＰＣＲ法 ＥＩＡ法 納期 至急 通常 ノロウィルス 赤痢菌､ｻﾙﾓﾈﾗ属菌､腸ﾁﾌｽ､ﾊﾟﾗﾁﾌｽＡ 検査内容 通常検便 赤痢菌､ｻﾙﾓﾈﾗ属菌､腸ﾁﾌｽ､ﾊﾟﾗﾁﾌｽＡ､Ｏ157 検 査 項 目 赤痢菌､ｻﾙﾓﾈﾗ属菌､腸ﾁﾌｽ､ﾊﾟﾗﾁﾌｽＡ､病原性大腸菌 赤痢菌､ｻﾙﾓﾈﾗ属菌､腸ﾁﾌｽ､ﾊﾟﾗﾁﾌｽＡ､腸管出血性大腸菌 赤痢菌､ｻﾙﾓﾈﾗ属菌､腸ﾁﾌｽ､ﾊﾟﾗﾁﾌｽＡ､Ｏ157､Ｏ26､Ｏ111 ) 上記以外の検査項目( 報 告 書 お引き取り 検査料金 領収済み 郵送 円× 未収 検体＝ 円 消費税 円 合 計 円 弊社記入欄 弊社では、御記入頂きました内容は個人情報として 取り扱い致します。また、お預かり致しました情報 は、御依頼頂きました検査、分析、報告とそれに関 連する業務にのみ利用致します。 詳細は、弊社HPをご覧下さい。 受 取 担 当 者 検査受付 担 当 者 経 理 担 当 者 ／ ／ ／ ( http://www.toholab.co.jp ) 株式会社 東邦微生物病研究所 検便申込書 平成 年 月 日 ※ご記入の上検体と一緒にご返送ください。 会社名 支店（店舗）名 お名前 下記の通り検便を申し込みます。 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 株式会社 東邦微生物病研究所 TEL 06-6648-7157 FAX 06-6636-9266 検便申込書（ノロウイルス検査専用） 平成 年 月 日 ※ご記入の上検体と一緒にご返送ください。 会社名 支店（店舗）名 ※RT-PCR法、EIA法のいずれかを で囲んでください。 検査項目：ノロウイルス（ RT-PCR法 ・ ＥＩＡ法 ） 陽性者が出た時のご連絡先 納期（RT-PCR法） ： 特急(通常納期は３営業日) 納期（ＥＩＡ法）は３営業日のみです TEL ご担当者名： 下記の通り検便を申し込みます。 フリガナ 氏 名 FAX 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 ☆お願い：至急検査を希望される場合は、御手数ですが、下記に運送会社名と伝票番号をお書きのうえ、 FAX送信をお願いします。 より確実かつ、迅速な検査結果の提供にご協力をお願いします。 運送会社名 伝票番号 株式会社 東邦微生物病研究所 TEL FAX 06-6648-7157 06-6636-9266
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