第２８号様式（第２６条関係）＜記入例＞介護保険負担限度額認定申請書世田谷区長あて平成 28 年 1 月 12 日次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費(滞在費)に係る負担限度額認定を申請します。カイゴフリガナ住所 1 3 1 1 2 8 被保険者番号介護芳枝被保険者氏名生年月日保険者番号ヨシエ 9 個人番号明・大・昭４年５月６日性〒154-8505 世田谷区世田谷５丁目２１番２７号０ 0 9 9 9 0 9 別 9 9 9 9 男 9 9 ・ 9 9 9 9 9 9 9 9 女連絡先 03(9999)9999 入所（院）した介護保険施設の所在地及び名称（※）施設名世田谷けやきホーム〒154-8505 世田谷区世田谷５丁目２１番２７号昭・平入所（院）年月日（※）利用施設の種類・介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）・介護老人保健施設（老人保健施設）・介護療養型医療施設（療養型病床群等）・地域密着型介護老人福祉施設配偶者の有無有（事実婚も含む）配偶者に関する事項住所無【【【【入所入所入所入所・・・・ショートステイショートステイショートステイショートステイ】】】】・その他左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」については、記載不要です。タツゴロウ介護辰五郎名生年月日・カイゴフリガナ氏２７年２月２６日連絡先 03(9999)9990 （※）介護保険施設に入所（院）していない場合及びショートステイを利用している場合は、記入不要です。明・大・昭２年２月３〒154-8505 世田谷区世田谷７丁目２２番３３号日連絡先 03(9999)9898 本年 1 月 1 日現在の住所（現住所と異なる場合）課税状況収入等に関する申告預貯金等に関する申告申請者が被保険者本人の場合は、右記の記載は不要です。〒左記の住所が世田谷区でない場合は、住民税非課税証明書を添付してください。住民税（都・区民税または市町村民税） □ レ □ □ □ レ □ 課税・非課税住民税世帯非課税の老齢福祉年金受給者または生活保護受給者合計所得金額と課税年金収入額の合計額が年間 80 万円以下の住民税世帯非課税者上記以外の住民税世帯非課税者その他（）預貯金、有価証券等の金額の合計が 1000 万円（夫婦は 2000 万円）以下です。合計金額１2,０００,０００円 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写し（複数所有している場合はそのすべて）は別添のとおり申請者氏名本人との関係子連絡先（自宅・勤務先）介護太郎申請者住所 03(9919)9189 世田谷区経堂９丁目４８番６３号注意事項虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第２２条第１項の規定に基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。裏面もご記入ください。区記入欄収受年月日課税・未申添付 □ 判定シート □ 「追加提出物について」の写し □ 本人通帳写し（枚） □ 配偶者通帳写し（枚）課税・未申申請結果区分承認（１・２・３）非承認交付年月日年月日適用開始日年月日 □ 非課税証明書（本人・配偶者）（）２０１６０１第２８号様式（第２６条関係）（裏同世田谷区長面）意書あて介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び配偶者（内縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の残高について、報告を求めることに同意します。また、世田谷区長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。平成 28 年 1 月１２日＜本人＞住所介護芳枝介護氏名世田谷区世田谷５丁目２１番２７号印 ○ （インク浸透印ではない朱肉で押す印を押してください）＜配偶者＞住所介護辰五郎介護氏名世田谷区世田谷７丁目２２番３３号印 ○ （インク浸透印ではない朱肉で押す印を押してください）