様式第６号
被災宅地危険度判定士資格要件申告書
わたくしは，茨城県被災宅地危険度判定士登録要綱第 3 条第 1 項第１号及び第４号に定める
資格要件に下記のとおり該当することを必要書類を添え申告します。
記
該当する資格要件
平成
茨
年
城
月
県
知
→
別表「該当する資格要件」ア～サから
記号を記入する。
日
事
殿
申告者氏名（自署）

様式第6号（第12条関係） 年 月 日 日の出町長 殿 住 所 申請者 氏 名 電

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様式第6号（第9条関係） 介護保険福祉用具購入費受領委任

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