第４号様式（第４条、第５条関係）受診者自立支援医療費（精神通院医療）支給認定申請書（新規・再認定・変更）生年性男年フリガナ大正・歳昭和年氏名別女齢平成住月日月日電話番号所個人番号受診者との続柄フリガナ氏名１保住電話番号所個人番号護受診者との続柄フリガナ氏名者２住所個人番号受診者の被保険者保険者名証の記号及び番号氏負関担する額事に項名個人番号受診者と同一保険の加入者該当する高額治療継続者生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上（重度かつ継続）該当・非該当所得区分精神障害者保健福祉精神障害者保健平成年月日福祉手帳番号手帳の有効期限名称所在地電話番号受診を希望する指定自立支援医療機関 (薬局･指定訪問看護事業者等を含む。) 再の認場定合・に変記更載既存の自立支援自立支援医療費受給者番号医療受給者証有効期限年月病状の変化及び治療方針の変更の有無有・無前年度の支給認定に係る申請書への診断書の添付の有無有・無上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。申請者平成年月日香川県知事殿注平成氏日㊞名１２（新規・再認定・変更）の欄は、新規・再認定・変更のいずれかを○で囲んでください。「保護者」の欄は、受診者が18歳未満である場合に記載してください。その場合、「住所」の欄及び「電話番号」の欄は、受診者の住所と異なる場合に記載してください。３氏名の記載を自署で行う場合は、押印を省略することができます。････････････････････････････ここから下の欄には記載しないでください。･･･････････････････････････････自治体記載欄（裏面へつづく）申請受付年月日県提出年月日認定年月日自治体記載欄前回所得区分生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上今回所得区分生保・低１・低２・中間１・中間２・一定以上所得確認書類支給要件の確認方法備考個人番号市町村民税課税証明書生活保護受給世帯の証明書高額治療継続者（重度かつ継続）高額治療継続者（重度かつ継続）市町村民税非課税証明書その他収入等を証明する書類（該当・非該当該当・非該当標準負担額減額認定証）医療用（１年目）・医療用（２年目）・手帳用（１年目）・手帳用（２年目）・手帳で新規