※太線枠内は必須項目です。ご確認の上、必ずご記入ください。※ ◇自立支援医療（更生医療）申請書の記載例◇ 自立支援医療費（更生）支給認定申請書（新規・再認定・変更）※１シガ　ハナコフリガナ受診者氏名受診者住所滋賀　花子性別大津市京町○－△－× 男・女３７歳年齢医療を受ける方の名前を記入してください。合わせて住所、個人番号についてもご記入ください。電話番号明治大正昭和平成 ○○年　△△月　××日０７７－△△△－□□□□ ○○○○○○○○○○○○ 個人番号受診者の被保険者証の記号及び番号負担額に関する事項生　年　月　日オオツシ　キョウマチフリガナ障害者申請の内容に○をつけてください。医療を受ける方の被保険者証の記号及び番号を記入してくださ保険者名い。 135790 氏名　滋賀　花男受診者と同一保険の加入者氏名個人番号　○○○○○○○○○○○ 氏名　滋賀　花子個人番号　○○○○○○○○○○○ 該当する所得区分 ※２ ○○○○組合医療を受ける方が加入している保険者名を記入してください。医療を受ける方の同一保険に個人番号加入している方全ての氏名を記入してください。個人番号氏名についても合わせて記入くだ個人番号生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上重度かつ継続 ※３該当　・　非該当身体障害者手帳番号医　療　機　関　名受診を希望する指定自立支援医療機関（薬局・訪問看護事業者を含む） ○○○○病院 □□□□薬局所在地・電話番号大津市京町○○○ ０７７－○○○－×××× 大津市京町□□□ ０７７－□□□－×××× 受給者番号　※４私は、上記のとおり、自立支援医療費の支給を申請します。申請者氏名滋賀　花子滋印賀自立支援医療の支給申請に当たり、福祉事務所長が当該支給決定に必要な、私の世帯の市町村民税課税等の情報を調査することに同意します。また、支給認定の判定に当たり、滋賀県障害者更生相談所長に身体障害者手帳の交付内容を報告すること、並びに、支給決定されたときは、その内容を受診している指定自立支援医療機関へ報告することに同意します。平成 ○○年　△△月　××日申請者氏名滋滋賀　花子　印　※５賀平成　○○年　△△月　××日大津市福祉事務所長あて同意していただくことにより、市役所にて課税状況等の確認を行います。必 ※１　該当する医療の種類及び新規・変更（自己負担限度額及び指定医療機関の変更認定の申請の場合）のいずれかに○をしてください。ず氏名を記入の上、押印願います。 ※２　所得の区分に関するチェックシートがある場合は参照し、該当すると思う区分に○をしてください。(不明な場合は空欄でも構いません） ※３　所得の区分に関するチェックシートがある場合は参照し、該当すると思う区分に○をしてください。(不明な場合は空欄でも構いません） ※４　再認定または変更の方のみ記入してください。 ※５　自筆で署名し、必ず押印してください。ここから下の欄には記入しないでください。市役所記入欄申請受付年月日認定年月日前回所得区分生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上　重度かつ継続該当　・　非該当今回所得区分生保　・　低１　・　低２　・　中間１　・　中間２　・　一定以上　重度かつ継続該当　・　非該当所得確認書類前回の受給者番号備　考個人番号　市町村民税課税証明書　市町村民税非課税証明書　標準負担額減額認定証生活保護受給世帯の証明書　その他収入等を証明する書類（　）今回の受給者番号