様式第３号（第１５条関係） № 後期高齢者医療人間ドック等受診申請書兼助成金交付申請書 (指定医療機関用) 受 被 保 険者 番号 診 ふ り が 氏 電話 （ な 名 者 生 年 月 日 検 診 希 望 項 目 年 一 般 （ 検 診 機 関 名 検診予約年月日 月 日 性別 男 ・ 女 済生会のみ A コース ・ B コース ・ C コース） １．済生会栗橋病院 平成 ） 年 ２．北本共済病院 月 日 （ ３．藤間病院 曜日） 助 成 金 申 請 額 平成 年 円 月 日 久 喜 市 長 田中 暄二 あて 申 請 者 住 所 久喜市 氏 名 後期高齢者医療人間ドック等受診申請兼助成金交付の申請にあたり、下記の事項に同意いたします。 １． 助成金交付要件確認のため、市が後期高齢者医療保険料納付状況を確認すること。 ２． 助成金の請求及び受領に関する権限を上記の検診機関に委任すること。 署 名 ※久喜市使用欄 資 格 取 得 日 年 月 収 日 納 完納 ・ 未納 利 用 券 交 付 済・未済 （ 台帳入力 ） 済・未済 受 付 場 所 久本・菖支・栗支・鷲支 久保・菖保・栗保・鷲保 受 付 者
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