死亡獣畜取扱場外死亡獣畜処理許可申請書
平成
年
月
日
広島市保健所長
〒
受付印
－
申請者の住所
ＴＥＬ（
）
－
（ふりがな）
氏名
（法人の場合は、その名称、所在地及び代表者の氏名）
次のとおり死亡獣畜取扱場以外の施設又は区域における死亡獣畜処理の許可を受けたいので、化製場等に関
する法律第２条第２項ただし書きの規定により申請します。
住所
死亡獣畜の所有者
（ふりがな）
氏 名 （法人の場合は名称及び代表者の氏名）
死亡獣畜の種類
処理予定年月日
平成
処 理 予 定
場所
処理の方法
専保環 139 26.4改 A4 再生55 常用廃止後１年保存
年
月
日