第１９号様式（第１７条関係） ※ □ □ □ にレ印を記入してください該当する居宅サービス計画作成介護予防サービス計画作成依頼(変更)届介護予防ケアマネジメント被保険者氏名被保険区分新規・変更者番号フリガナ個生年人月番号日性別日生男・女明・大・昭年月居宅（介護予防）サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する事業所事業所番号名所称在地〒サービス(給付管理)開始年月（平成年月）電話番号（介護予防ケアマネジメント依頼書作成年月）（）変更届の事由等変更年月日（平成年月日）世田谷区長あて上記の □ 居宅介護支援事業所 □ 介護予防支援事業所（あんしんすこやかセンター）に居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼することを届出します。平成年月住日所氏名被保険者保険者確認欄（注意）１２ □ 被保険者資格 □ 電話番号（）届出の重複 □ 事業所番号この届出書は、居宅（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第速やかに世田谷区へ提出してください。居宅（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず世田谷区に届出してください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。２０１６０１【区記入欄】（該当に○）―――――――――――――――――――――――――――――――― 本人番号１点２点３点代理権代理人番カ番カ証（介・健保・高齢・負担）ｷｬｯｼｭ・ｸﾚｶ・通帳戸籍・委任状証・更新通知確認者通カ免許更新通知・社員証ｼﾙﾊﾞﾊﾟｽ・診察券 ) ) 図書カ・( ) ( 住記ｹｱﾏﾈ証年金手帳・( 第１９号様式（第１７条関係） ※ にレ印を記入してください該当する記入説明 □ 居 □ 介護予防サービス計画作成宅サービス計画作成依頼(変更)届提出にあたって □ 介護予防ケアマネジメント ① 届書を介護保険証又は資格者証といっしょに担当区の総合支所保健福祉課へ持参又は郵送願います。分新規・変更新規・変更の区分について被保険者番 ※新規の介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ依頼の場合(要支援認被保険者氏名号「変更」定者を除く。)は、基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄも添付してください。フリガナ＜住所地特例の場合＞「介護保険証」等の支援事業所欄に以前の事業所の記載があ ② 介護予防ｻｰﾋﾞｽ計画又は介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ依頼のるとき個住所地特例の場合は、当届書を介護保険証又は資格「新規」生年人月番号日性別「介護保険証」の支援事業所欄に以前の事業所の記載がない者証と一緒に施設所在地の区市町村を通して世田明・大・昭谷区の担当の総合支所保健福祉課へ郵送願います。とき年月日生男・女 ※新規の介護予防ｹｱﾏﾈｼﾞﾒﾝﾄ依頼の場合(要支援認（要支援⇔要介護）（要支援⇔総合事業）（要介護⇔総合事業）定者を除く。)は、基本ﾁｪｯｸﾘｽﾄも添付してください。に変わったとき居宅（介護予防）サービス計画の作成・介護予防ケアマネジメントを依頼（変更）する事業所事業所番号所在地＜居宅サービス・介護予防サービス＞名称届出区分が新規のときに記入・・・サービスを開始年月を記載変更のときは、記入不要。〒＜介護予防ケアマネジメント＞介護予防ケアマネジメント依頼書受付日をサービス（給付管理）作成年月に記入電話番号サービス(給付管理)開始年月（平成年（）月）（介護予防ケアマネジメント依頼書作成年月）変更届の事由等届出区分が変更のとき・・・変更（サービス開始）年月日を記載月の途中で支援事業所の変更があった場合は、月末に担当した事業所が変更年月日（平成年月日）給付管理票を作成・提出し、居宅介護支援費も請求することになります。世田谷区長上記のあて □ 居宅介護支援事業所 □ （注：月途中で小規模多機能型居宅介護事業所等に変更した場合、介護予防支援事業所（あんしんすこやかセンター）当該月で小規模多機能事業所の前又は後ろに居宅介護支援事業所の利に居宅サービス計画・介護予防サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼することを届出します。用があるときは、居宅介護支援事業所が、小規模多機能型居宅介護事平成年月住業所等を含めて、当該月の給付管理を行うことになります。日所被保険者電話番号氏保険者確認欄（注意）１ □ 名被保険者資格 □ 届出の重複（）押印は不要です。 □ 事業所番号この届出書は、居宅（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所が決まり次第速やかに世田谷区へ提出してください。２居宅（介護予防）サービス計画の作成又は介護予防ケアマネジメントを依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入のうえ、必ず世田谷区に届出してください。届出のない場合、サービスに係る費用を一旦、全額自己負担していただくことがあります。２０１６０１