記入例 退職手当の支払者 は事業所になりま すので、事業所の 所在地・名称を記 載します。 事業所の所轄の税務署名を記載。 ①欄には、退職年 月日を記載します。 退職した日の属する年の1月1日現 在 の退 職 者 の 住 所 地 の 市 区 町 村 名を記載。 28 2 熊本西 熊本市 1 862‐0950 860－0842 ④欄には、本年中に 支払を受けた他の退 職手当等（既に支払を 受 け た退 職 手当 等 が ある場合）についての 勤続 期間 を記 載 しま す。（注：Ｅ欄も記載） ⑥欄には、前年以前４年以内に 支 払 を 受 けた 退 職手 当 等が あ る場合に、その４年以内の退職 手当等についての勤続期間を 記載します。（注：Ｅ欄も記載） 退職者の個人番号（マイナン バー）の記載が必要ですが、 県社協に提出する写し（コ ピー）は必ず個人番号（マイ ナンバー）の記載がないもの を提出してください 。 28 熊本市中央区南千反畑３－７ ② 欄 に は 、在 職 中 に 障 害者となったことに直接 基因して退職された方 は、「障害」を○で囲み、 （ ）内に障害の状態 、 身体障害者手帳の交付 年月日を記載します。そ の他の人は「一般」を○ で囲みます。 退職した年の１月１日 現 在 で 生 活 保 護法 に よる生 活扶助 を受け ている方は 、生活扶 助の「有」を 、その他 の 人 は 「無」 を ○ で 囲 みます。 熊本市中央区南熊本１０－５ 山下 正一 社会福祉法人 熊本会 111111111 xxxx 28 1 31 ⑤欄は、③欄と④欄の勤続 期間について、重複する部 分は二重に計算しないように 通算した勤続期間とその年 数（1年未満の端数は切上 げ）を記載します。 山 下 現住所は給付 請求書の住所 と同一となり ます。 1234567 89x xx 熊本市中央区南熊本１０－５ 25 28 本制度の退職 給付金は、特定 役員退職手当 等には該当しま せんので「無」を ○で囲みます。 5 1 1 31 3 退職した年の １月１日現在 の住所を記載 します。 ③ 欄 は 、こ の 申 告 書 を提 出 し て今回支払を受ける退職手当 等についての勤続期間とその 年 数 を 記載 しま す 。所 得 税 法 上の勤続期 間であり 、勤 務期 間 （ 事業 所に 採 用 され た 日 か ら退職日までを記載）とその年 数（１年未満の端数は切上げ） を記載します。 なお、事業所間を異動し継続 して加入している場合は、異動 前の事業所に採用された期間 も含めます。 ※御注意ください。 現在、 県社協に「退職届兼給付請求書（退職給付金）」を提出する際、「退職所得の受給に関する申告書・退職所得申告 書」（以下「申告書」）の写し（コピー）を添付いただいています。これは、本来、事業所が作成しなければならない「 退職所 得の源泉徴収票･特別徴収票」（以下「源泉徴収票」）を県社協が代理で作成するための参考資料とするためのもの です。 平成２８年から、この申告書に個人番号（マイナンバー）の記入欄が追加されることとなりますが、県社協では退職者の 個人番号（マイナンバー）の収集及び利用をすることはできません。 そこで、今後、県社協に添付していただく「申告書」の写し（コピー）は、個人番号が見えないような措置（①個人番号（マイ ナンバー）を記載前に写し（コピー）を取る。②マスキングテープなどで番号が見えない様にして写し（コピー）を取る。③写 し（コピー）を取った後に番号が見えないようにマジック等で塗り潰すなど）を行ったうえで送付してください。 （※ 絶対に個人番号が記載されたままの「申告書」を送付いただかないようお願いします。） なお、個人番号（マイナンバー）が記載された「申告書」の原本は、事業所で７年間保存してくだい。（税務署長から提出を 求められた場合は、提出が必要となります）。 ※退職所得の受給に関する申告書記入を間違った場合の訂正方法 訂正箇所に二重線を引き、その上に退職者の印鑑を押印します。（修正液等を使用しての訂正は厳禁です。）
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