平成２７年度　阿智村職員採用試験受験申込書
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（平成　年　月　日現在）
ふりがな
氏　名
印
昭和
平成
男
・
女
年　月　日生　（満　歳）　都 ・ 道 ・ 府 ・ 県
本　籍
１．縦 36 ～ 40mm
横 24 ～ 30mm
２．本人単身胸から上
３．裏面のりづけ
４，申込前３ヶ月以内
職種区分
看護師
ふりがな
電 話
現 住 所　〒
ふりがな
電 話
連 絡 先　〒　(現住所以外に連絡を希望する場合のみ記入)
年
(S,H)
月
記入上の注意
学　歴　・　職　歴　（各別にまとめて正確に記入）
中学校卒業
１．鉛筆以外の黒又は青の筆記具で記入
２．数字はアラビア数字で、文字はくずさず正確に書く
３．高等学校以上の学歴は、学部、科まで記入してください。
この申込書は、本人が自筆で記入してください。
氏名
年
月
免　許　・　資　格　（取得見込みを含む）
第一種普通自動車免許（いずれかに○）
趣味・特技・得意分野など
有
・
無
・ 取得見込み
通勤時間
約　時間　分
扶養家族数 （配偶者を除く）
人
配偶者
※　有 ・ 無
志望の動機
アピールしたい点
阿智村について思うこと
配偶者の扶養義務
※　有　・　無

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