スポーツ活動歴調査書 - 福岡大学入試情報サイト

スポーツ活動歴調査書
志願者へのおねがい
1.
スポーツ活動歴調査書は、A4 判用紙（縦・片面・2 ページ）で印刷してください。
2.
高校の先生に作成・記入を依頼する際に、下記「高等学校進路指導の先生へスポーツ活
動歴調査書作成・記入上のおねがい」を呈示してください。
高等学校進路指導の先生へスポーツ活動歴調査書作成・記入上のおねがい
1.
高等学校で作成される書類については、必ず厳封してください。
2.
記載内容（A4 判用紙 2 ページ）を確認し、高等学校長印を押印（1 か所）のうえ、厳封
してください。
平成28年度福岡大学ス
ポーツ活動歴調査書
４．
一般入試前期日程：スポーツ科学科〔小論文型〕
大学入試センター試験利用入試（Ⅰ期）：スポーツ科学部
都道
出身高等学校
フ
リ
ガ
生
高等学校
ナ
男・女
氏
府県
国立
公立
私立
名
年
月
日
昭和・平成年月日生
〒（ − ）
現
住
所
㋑
全国
㋺
ブロ
地域
㋩
ＴＥＬ（） −
１．競技経験種目名（専門とする種目を記入してください）
（複数可）
県大
㋥
ポジション（階級、ポジション等を具体的に記入してください）
地区
㋭
個ランキ
２．体格（最近のもの）
身長 cm 体重 kg ３．運動能力（高校で実施した記録についてのみ記入してください）
握力右㋬
代選手
kg 持久走（1,000m or 1,500m）分秒
左 kg 20m シャトルラン（往復持久走）
折り返し数回（最大酸素摂取量 ml/kg・分）
上体起こし回 50m 走秒
長座体前屈 cm 立ち幅とび cm
反復横とび回ｍ
ハンドボール投げ（注意） • 一般入試前期日程のスポーツ科学部スポーツ科学科〔小論文型〕
・大学入試センター試験利用入試（Ⅰ期）のスポーツ
科学部志願者のみ提出してください。
• 本書に書ききれない場合は、別紙に記入し添付してください。
•「３．運動能力」の記入欄で上記の種目に該当しない場合は、類似する種目を記入してください。
•「４．競技歴」記入欄はレギュラー選手として参加した大会を記入してください。ただし、補欠選手として参加した場合
は、成績欄に（補）と記入してください。
なお、高校時代の実績が表の㋑∼㋬に該当しない場合は、その他の欄に全て記入してください。
裏面の記入例を参照し記入してください。
• 資料を添付する際は、右上に資料番号を大きく記入し、
「４．競技歴」にも資料番号を記入してください。
• ※欄は記入しないでください。
その
平
整理番号
※
一般入試
前期日程 ※
受験番号
４．競技歴
大学入試センター試験利用入試（Ⅰ期） ※
受験番号
競技種目（）段・級（）
経験年数年月 ∼ 年月（年ヶ月）
個人成績
学校
男・女
）
ポーツ
た場合
資料
番号
㋑
大会名
団体成績
種目記録・資料
階級順位番号
大会名
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
㋺
ブロック
地域大会
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
㋩
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
㋭
個人
ランキング
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
㋬
代表
選手歴
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
全国大会
県大会
㋥
地区大会
その他
種目･階級
成績
ポジション
平成年月日
本書の記載事項に誤りがないことを証明する。
高等学校長記入例
４．競技歴
競技種目（）
段・級（）
卓球
経験年数年月 ∼ 年月（年ヶ月）
H 16
1
H 27
9
11
9
個人成績
資料
番号
㋑
全国大会
㋺
ブロック
地域大会
㋩
県大会
㋥
地区大会
大会名
団体成績
種目記録・資料
階級順位番号
大会名
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
27、
九州高校卓球選手権大会シングルス 2 回戦
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
全国高等学校総合体育大会シングルス 4 位
① Ｈ．
27、
Ｈ．福岡県大会ダブルス 8 位
Ｈ．
Ｈ．
27、
全国高等学校総合体育大会シングルス 3 位
Ｈ．福岡中部地区予選ダブルス 4 位
③ Ｈ．
26、
全国高等学校総合体育大会シングルスベスト8
福岡中部地区予選
② Ｈ．
27、
全国高等学校総合体育大会
Ｈ．福岡県大会
4位
Ｈ．
27、
全国高等学校総合体育大会
Ｈ．福岡中部地区予選
Ｈ．
2位
Ｈ．
㋭
個人
ランキング
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
㋬
代表
選手歴
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
Ｈ．
その他
種目･階級
成績
ポジション

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