記録調査書志願者へおねがい記録調査書（本学所定用紙）は、A4 判用紙（縦・片面・2 ページ）で印刷してください。高校の先生に作成・記入を依頼する際に、以下の「高等学校進路指導の先生へ記録調査書作成上のおねがい」を呈示してください。高等学校進路指導の先生へ記録調査書作成・記入上のおねがい高等学校で作成される書類については、必ず厳封してください。記載内容（A4 判用紙 2 ページ）および写真貼付（1 枚）を確認し、高等学校長印を押印（1 か所）のうえ、厳封してください。平成28年度一般入試前期日程記録調査書４．福岡大学スポーツ科学部スポーツ科学科〔実技型〕都道府県出身高等学校リガ氏ナ高等学校男・女フ国立公立私立名（生年月日）：昭和・平成年月日生〒（ − ）現住所写真貼付欄上半身正面脱帽で出願前３ヵ月以内に撮影したもの。（縦４cm ×横３cm）写真を貼付する前に必ず写真の裏面に氏名を書いて全面糊付けしてください。全国ＴＥＬ（） − １．受験種目下記欄より受験種目を選んで、日程別に種目コード（数字）と種目名を記入してください。２月６・７日の受験種目２月11・12日の受験種目（）種目名（）種目コード（）種目名（）種目コード 01．陸上競技 02．体操競技 03．水泳 04．新体操 05．柔道 06．剣道（薙刀を含む） 07．レスリング 08．バスケットボール 09．バレーボール 10．ハンドボール 11．サ 12．ラ 13．バドミントン 14．卓 15．硬式テニスッカー 16．ソフトテニスグビー 17．ソフトボール 18．硬式野球球上記１∼18の種目以外を専門とする者は記入してください。種目名ブロ地域 20．体力・運動能力テスト（）県大専門とする種目、階級、ポジションを具体的に記入してください。〔例）ラグビー：右ＣＴＢ 13番〕２．体格（最近のもの）身長 cm 体重 kg 地区３．運動能力（高校で実施した記録についてのみ記入してください）握力右 kg 持久走（1,000m or 1,500m）分秒左 kg 20m シャトルラン（往復持久走）折り返し数回（最大酸素摂取量 ml/kg・分）上体起こし回 50m 走秒長座体前屈 cm 立ち幅とび cm 反復横とび回ｍハンドボール投げ個ランキ代選手４．競技歴（裏面の記入例を参照し、右の頁に記入してください）平成年月日本書の記載事項に誤りがないことを証明する。その高等学校長（注意） • スポーツ科学部スポーツ科学科〔実技型〕志願者のみ提出してください。 • 受験種目の変更は認めません。 • 本書に書ききれない場合は、別紙に記入し貼付してください。 •「３．運動能力」の記入欄で上記の種目に該当しない場合は、類似する種目を記入してください。（注意整理 ※ 番号受験 ※ 番号４．競技歴 ※ 段・級（）競技種目（）経験年数（年）個人成績欄資料番号で出願撮影し m）前に必氏名をけして）道大会名団体成績種目記録・資料階級順位番号大会名Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．ブロック地域大会Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．県大会Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．地区大会Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．全国大会種目･階級成績ポジションールステスト）個人ランキング代表選手歴その他（注意）• レギュラー選手として参加した大会を記入してください。ただし、補欠選手として参加した場合は、成績欄に（補）と記入してください。 • 大会などにおいて賞などを獲得した場合は、その他の欄に記入してください。 • 資料を添付する際は、右上に資料番号を大きく記入し、「４．競技歴」にも資料番号を記入してください。 • ※欄は記入しないでください。 • 裏面の記入例を参照し記入してください。記入例４．競技歴経験年数（年）段・級（）競技種目（）柔道 10 2 段個人成績資料番号大会名団体成績種目記録・資料階級順位番号 ① Ｈ． 27、全国高等学校総合体育大会 100kg級 2 位全国大会ブロック地域大会県大会地区大会個人ランキング代表選手歴Ｈ．Ｈ．Ｈ．種目･階級成績ポジションＨ． 27、全国高等学校総合体育大会副将Ｈ． ② 27、金鷲旗大会大将Ｈ．Ｈ． 1位 ③ Ｈ． 27、全国高等学校総合体育大会 100kg級 1 位Ｈ．福岡県大会 ④ Ｈ． 27、全国高等学校総合体育大会中堅Ｈ．福岡県大会 1位全国高等学校総合体育大会 100kg級 1 位 ⑤ Ｈ． 27、Ｈ．福岡中部地区予選全国高等学校総合体育大会中堅 ⑥ Ｈ． 27、Ｈ．福岡中部地区予選 1位 100kg級 1 位Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ． 26、世界ジュニア選手権大会Ｈ．Ｈ． 27、九州高校柔道大会Ｈ．Ｈ．Ｈ． 3位 1位中堅Ｈ． 27、九州高校柔道大会Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ．その他大会名Ｈ．Ｈ．Ｈ．Ｈ． 100kg級 3 位Ｈ．Ｈ．Ｈ． 27、金鷲旗大会優秀選手Ｈ．