健康診断書志願者へおねがい 1. 健康診断書（本学所定用紙）は、A4 判用紙（縦・片面）で印刷してください。 2. 医師に作成・記入を依頼する際に、以下の「医師の方へ健康診断書記入上のおねがい」を呈示してください。医師の方へ健康診断書記入上のおねがい 1. レントゲン撮影は必要ありません。 2. 身体障害の欄については、異常の有無を○で囲み、異常有の場合には、その具体的内容を記入してください。 3. 身体障害者手帳を所持している場合には等級を記入してください。 4. 主な既往症の欄は、該当疾患を○で囲み、罹患時の年齢を記入してください。例示以外の疾患でとくに重要と認められるものについては、その他の箇所に疾患名および罹患時の年齢を記入してください。 5. その他特記事項の欄は、内部疾患、運動障害および精神障害で治療を要すると認められるもの、またはとくに注意を要すると認められるものを記入してください。 6. 検査方法等は、学校保健法施行規則の定めるところによってください。（スポーツ科学部）整理 ※ 番号受験 ※ 番号平成28年度　福岡大学入学志願者健康診断書フリガナ氏名（生年月日）：昭和・平成　年　月　日生男・女出身高等学校国立公立私立〒（　－　）現住所 TEL （　）－診　断　事　項身　長・　㎝体　重・　㎏疾病および障害有の場合の具体的内容視力裸　眼矯　正右　・　（　・　）左　・　（　・　）異常の有無運　動有・　無体障害視　覚有・　無聴　覚有・　無言　語有・　無そ　の他有・　無身区　分小児まひ　歳その他の結核疾患（　）　歳てんかん　歳気管支喘息　歳精　神　病　歳心　疾　患　歳そ　の　他　歳神　経　症　歳主　な　現　在　症罹患時の年齢主な既往症と肺　結　核　歳（身体障害者手帳所持　級）入学後の健康管理上注意すべき疾病の有無とその内容　腎　疾　患　歳特記事項その他診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。平成　年　月　日住所（所在地）医療機関名医師の氏名　㊞（注意）　■スポーツ科学部志願者のみ提出してください。 ■レントゲン撮影は必要ありません。 ■出願前３ヵ月以内に作成したものを提出してください。なお、診断書作成の医師については指定しません。 ■※欄は記入しないでください。 ■太枠内は志願者が記入してください。高等学校