健康診断書 ◎志願者へおねがい ※ 健康診断書（本学所定用紙）は、A4判用紙（縦・片面） で印刷してください。 ※ 医師に作成・記入を依頼する際に、次の「医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい」を呈 示してください。 ◎医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい ※ レントゲン撮影は必要ありません。 ※ 身体障害の欄については、異常の有無を○で囲み、異常有の場合には、その具体的内容を記 入してください。 ※ 身体障害者手帳を所持している場合には等級を記入してください。 ※ 主な既往症の欄は、該当疾患を○で囲み、罹患時の年齢を記入してください。 例示以外の疾患でとくに重要と認められるものについては、その他の箇所に疾患名および罹 患時の年齢を記入してください。 ※ その他特記事項の欄は、内部疾患、運動障害および精神障害で治療を要すると認められるも の、またはとくに注意を要すると認められるものを記入してください。 ※ 検査方法等は、学校保健法施行規則の定めるところによってください。 （スポーツ特別推薦） ※ 受 験 ※ 番 号 平成29年度 福岡大学入学志願者健康診断書 フリガナ 氏 名 （生年月日）：平成 年 月 日生 男 ・ 女 出 身 高 等 学 校 スポーツ特別推薦 国立 公立 高等学校 私立 〒（ － ） 現 住 所 TEL（ ） － 診 断 事 項 身 長 ・ ㎝ 体 重 血 圧 視 力 裸 眼 矯 正 右 ・ （ ・ ） ・ ㎏ 胸 囲 ・ ㎝ 最高 最低 Ｘ線所見 左 ・ （ ・ ） （疾病および傷害有の場合の具体的内容） 間 接 異 常 （ 有 ・ 無 ） 直 接 身 体 障 害 区 分 異常の有無 運 動 有 ・ 無 視 覚 有 ・ 無 聴 覚 有 ・ 無 言 語 有 ・ 無 他 有 ・ 無 そ の 主 その他の て ん か ん 歳 な 結核疾患 神 経 症 歳 現 気管支喘息 歳 そ の 他 歳 心 疾 患 歳 症 （ ） 歳 精 神 病 歳 在 罹 患 時 の 年 齢 主 な 既 往 症 と 肺 結 核 歳 小 児 ま ひ 歳 腎 疾 患 歳 特記事項 そ の 他 診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 住所（所在地） 医 療 機 関 名 医 師 の 氏 名 ㊞ （注意） ■スポーツ特別推薦志願者のみ提出してください。 ■出願前３ヵ月以内に作成したものを提出してください。なお、診断書作成の医師については指定しません。 ■※欄は記入しないでください。 ■太枠内は志願者が記入してください。
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