志願者へおねがい 医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい

健康診断書
◎志願者へおねがい
※ 健康診断書(本学所定用紙)は、A4判用紙(縦・片面) で印刷してください。
※ 医師に作成・記入を依頼する際に、次の「医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい」を呈
示してください。
◎医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい
※ レントゲン撮影は必要ありません。
※ 身体障害の欄については、異常の有無を○で囲み、異常有の場合には、その具体的内容を記
入してください。
※ 身体障害者手帳を所持している場合には等級を記入してください。
※ 主な既往症の欄は、該当疾患を○で囲み、罹患時の年齢を記入してください。 例示以外の疾患でとくに重要と認められるものについては、その他の箇所に疾患名および罹
患時の年齢を記入してください。
※ その他特記事項の欄は、内部疾患、運動障害および精神障害で治療を要すると認められるも
の、またはとくに注意を要すると認められるものを記入してください。
※ 検査方法等は、学校保健法施行規則の定めるところによってください。
(A方式スポーツ科学部)
受 験 ※
番 号
平成29年度 福岡大学入学志願者健康診断書
フリガナ
氏
名
(生年月日):平成 年 月 日生
男
・
女
出
身
高 等 学 校
A方式
国立
公立 高等学校
私立
〒( - )
現 住 所
TEL( )
- 診 断 事 項
身 長
・ ㎝
体 重
・ ㎏
疾病および障害有の場合の具体的内容
視 力
裸 眼 矯 正
右 ・ ( ・ )
左 ・ ( ・ )
身 体 障 害
区 分
異常の有無
運
動
有 ・ 無
視
覚
有 ・ 無
聴
覚
有 ・ 無
言
語
有 ・ 無
他
有 ・ 無
そ
の
(身体障害者手帳所持 級)
主
その他の て ん か ん 歳
な
結核疾患 神 経 症 歳
現
気管支喘息 歳 そ の 他 歳
心 疾 患 歳
症
( ) 歳 精 神 病 歳
在
罹 患 時 の 年 齢
主 な 既 往 症 と
肺 結 核 歳 小 児 ま ひ 歳
入学後の健康管理上注意すべき
疾病の有無とその内容 腎 疾 患 歳
特記事項
そ の 他
診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。
平成 年 月 日
住所(所在地)
医 療 機 関 名
医 師 の 氏 名 ㊞
(注意) ■A方式のスポーツ科学部志願者のみ提出してください。
■レントゲン撮影は必要ありません。
■出願前3ヵ月以内に作成したものを提出してください。なお、診断書作成の医師については指定しません。
■※欄は記入しないでください。
■太枠内は志願者が記入してください。