健康診断書 ◎志願者へおねがい ※ 健康診断書(本学所定用紙)は、A4判用紙(縦・片面) で印刷してください。 ※ 医師に作成・記入を依頼する際に、次の「医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい」を呈 示してください。 ◎医師の方へ 健康診断書 記入上のおねがい ※ レントゲン撮影は必要ありません。 ※ 身体障害の欄については、異常の有無を○で囲み、異常有の場合には、その具体的内容を記 入してください。 ※ 身体障害者手帳を所持している場合には等級を記入してください。 ※ 主な既往症の欄は、該当疾患を○で囲み、罹患時の年齢を記入してください。 例示以外の疾患でとくに重要と認められるものについては、その他の箇所に疾患名および罹 患時の年齢を記入してください。 ※ その他特記事項の欄は、内部疾患、運動障害および精神障害で治療を要すると認められるも の、またはとくに注意を要すると認められるものを記入してください。 ※ 検査方法等は、学校保健法施行規則の定めるところによってください。 (A方式スポーツ科学部) 受 験 ※ 番 号 平成29年度 福岡大学入学志願者健康診断書 フリガナ 氏 名 (生年月日):平成 年 月 日生 男 ・ 女 出 身 高 等 学 校 A方式 国立 公立 高等学校 私立 〒( - ) 現 住 所 TEL( ) - 診 断 事 項 身 長 ・ ㎝ 体 重 ・ ㎏ 疾病および障害有の場合の具体的内容 視 力 裸 眼 矯 正 右 ・ ( ・ ) 左 ・ ( ・ ) 身 体 障 害 区 分 異常の有無 運 動 有 ・ 無 視 覚 有 ・ 無 聴 覚 有 ・ 無 言 語 有 ・ 無 他 有 ・ 無 そ の (身体障害者手帳所持 級) 主 その他の て ん か ん 歳 な 結核疾患 神 経 症 歳 現 気管支喘息 歳 そ の 他 歳 心 疾 患 歳 症 ( ) 歳 精 神 病 歳 在 罹 患 時 の 年 齢 主 な 既 往 症 と 肺 結 核 歳 小 児 ま ひ 歳 入学後の健康管理上注意すべき 疾病の有無とその内容 腎 疾 患 歳 特記事項 そ の 他 診断の結果上記のとおり相違ないことを証明する。 平成 年 月 日 住所(所在地) 医 療 機 関 名 医 師 の 氏 名 ㊞ (注意) ■A方式のスポーツ科学部志願者のみ提出してください。 ■レントゲン撮影は必要ありません。 ■出願前3ヵ月以内に作成したものを提出してください。なお、診断書作成の医師については指定しません。 ■※欄は記入しないでください。 ■太枠内は志願者が記入してください。
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