【事業案内チラシ（兼申込書）】のダウンロード（PDF）

◆主
◆期
◆会
◆対
催
⽇
場
象
◆定
員
◆送迎バス
◆参加費
◆別途費⽤
◆内
容
国⽴⽇⾼⻘少年⾃然の家
平成２８年２⽉１３⽇(⼟)〜２⽉１４⽇(⽇)
国⽴⽇⾼⻘少年⾃然の家⽇⾼国際スキー場
親⼦・児童⽣徒（児童⽣徒のみで参加する場合は⼩学校４年⽣以上）
（⼩学校 3 年⽣以下の⽅は、保護者⼜はそれに準ずる引率者の同伴が必要）
２００名
①札幌便（北広島経由） ②苫⼩牧便 ③千歳便 ④恵庭便 ⑤新冠便（富川経由）
⼩学⽣ 4,150 円中学⽣以上 5,200 円未就学児（4 歳以上）2,040 円
（内訳：⾷事代・シーツ等洗濯費⽤・リフト券代・傷害保険料）
【スキーレッスン料】２,000 円（2 ⽇間）
【スキーレンタル（板・靴・ストック）】
2 ⽇間 1,750 円
【ウェアセット（ジャケット・パンツ）】
2 ⽇間 1,750 円
【⼩物レンタル（帽⼦・⼿袋・ゴーグル）】 2 ⽇間 400 円
・スキーレッスン（２⽇間）
※未就学児及び⾼校⽣以上を対象としたレッスンはありません
※ボードレッスンはありません
・お楽しみプログラム
お申込⽅法
＜申込締切１⽉３１⽇(⽇) ＞
・ホームページから WEB 申込をしていただくか、裏⾯の申込書に必要事項を記⼊のうえＦＡＸで送信してください。
・ＦＡＸの場合は送信後、電話（01457-6-2311）にて送信状況についてご確認ください。
・応募者多数の場合は、申込締切⽇以降抽選により参加者を決定いたします。※⾃家⽤⾞で参加される⽅を優先します。
・抽選の結果につきましては、２⽉上旬にメールまたは郵送等でお知らせいたします。
当選の⽅へは、事業の詳細（バスの発着時間・場所、プログラム等）もお知らせいたします。
・お友達等と同じ宿泊室を希望する場合は、個⼈で申込みをせず、代表者がグループとして申込みをしてください。
・当施設周辺の医療機関は診療所です。最寄の救急医療機関までは⾞で１時間以上かかります。
・御記⼊いただいた個⼈情報は、
「独⽴⾏政法⼈国⽴⻘少年教育振興機構が保有する個⼈情報の
適切な管理に関する規程」等に基づき適切に管理し、この事業に関する事務のみに使⽤し、法
令等に定める場合を除いて第三者に開⽰することはありません。
・事業中に撮影した写真や制作物、感想⽂等を当機構の事業に関する報告書や広報等に使⽤す
ることがありますので、御了承ください。
スキーのつどい申込書　【提出期限】1月31日（日）
【参加希望】(いずれかに○)
【参加人数（名）】（代表者含む）
１．希望しない（自家用車）　２．札幌便（新札幌駅周辺）　３．札幌便（ローソン北広島西の里）
４．苫小牧便（苫小牧駅周辺）　５．千歳便（道の駅サーモンパーク千歳）　６．恵庭便（道の駅花ロードえにわ）
７．新冠便（新冠町レ･コード館）　８．新冠便（日高町門別総合町民センター）
親子　・　児童生徒のみ
NO.
【送迎バス】(集合場所のいずれかに○)
年齢・住所等
氏名・ふりがな
技術レベル
該当するものを○で囲んでください。
・学年
・年齢
・性別
ふりがな
氏　名
・身長（cm）
・体重（kg）
・靴（cm）
・住所
・緊急連絡先電話番号
※学年記入 ※身長・体・e-mail（PC）　※代表者のみ（今後の連絡用）
例：「小５」重・靴はレン
※年齢は
タル希望者
1/31現在
のみ記入
学年：
代
表
者
身長：
年齢：
体重：
性別：
靴：
１．スキー経験
・ない　・ある
＜スキー経験あるの方＞
２．これまでのスキー経験日数を書いてくだ
さい　【　】日
３．スキー技術について
・曲がることができない
・ハの字にして曲がることができる
・ｽｷｰを揃えて曲がることができる
レンタル
リフト券
該当するものを○で囲んでくださ
い。
該当するものを○で囲んでくださ
い。
１．シーズン券なし
１．希望しない
２．希望する①スキーセット（板
２．シーズン券あり
＋靴＋ストック）1,750円
３．希望する②ウェアセット（ジャ ※ご持参ください
ケット＋パンツ）1,750円
４．希望する③小物セット（帽子
＋手袋＋ゴーグル）400円
１．スキー経験
・ない　・ある
＜スキー経験あるの方＞
２．これまでのスキー経験日数を書いてくだ
さい　【　】日
３．スキー技術について
・曲がることができない
・ハの字にして曲がることができる
・ｽｷｰを揃えて曲がることができる
１．希望しない
3
4
5
１．小学生：4,150円
２．小学生：2,750円
(シーズン券持参)
３．中学生以上：5,200円
４．中学生以上：2,800円
(シーズン券持参)
５．未就学児：2,040円
２．小学生：2,750円
(シーズン券持参)
２．希望する①ｽｷｰｾｯﾄ：1,750円１．シーズン券なし
３．中学生以上：5,200円
３．希望する②ｳｪｱｾｯﾄ：1,750円２．シーズン券持参
４．中学生以上：2,800円
(シーズン券持参)
４．希望する③小物ｾｯﾄ：400円
e-mail（PC）
2
健康上の留意点
１．小学生：4,150円
〒　－
ＴＥＬ：
参加費
該当するものを○で囲んでくださ
い。
５．未就学児：2,040円
学年：
身長：
年齢：
体重：
〒　－
性別：
靴：
ＴＥＬ：
学年：
身長：
〒　－
年齢：
体重：
性別：
靴：
ＴＥＬ：
学年：
身長：
〒　－
年齢：
体重：
性別：
靴：
ＴＥＬ：
学年：
身長：
〒　－
年齢：
体重：
性別：
靴：
ＴＥＬ：
１．スキー経験
・ない　・ある
＜スキー経験あるの方＞
２．これまでのスキー経験日数を書いてくだ
さい　【　】日
３．スキー技術について
・曲がることができない
・ハの字にして曲がることができる
・ｽｷｰを揃えて曲がることができる
１．スキー経験
・ない　・ある
＜スキー経験あるの方＞
２．これまでのスキー経験日数を書いてくだ
さい　【　】日
３．スキー技術について
・曲がることができない
・ハの字にして曲がることができる
・ｽｷｰを揃えて曲がることができる
１．スキー経験
・ない　・ある
＜スキー経験あるの方＞
２．これまでのスキー経験日数を書いてくだ
さい　【　】日
３．スキー技術について
・曲がることができない
・ハの字にして曲がることができる
・ｽｷｰを揃えて曲がることができる
１．スキー経験
・ない　・ある
＜スキー経験あるの方＞
２．これまでのスキー経験日数を書いてくだ
さい　【　】日
３．スキー技術について
・曲がることができない
・ハの字にして曲がることができる
・ｽｷｰを揃えて曲がることができる
レンタル合計
１．希望しない
２．希望する①ｽｷｰｾｯﾄ：1,750円１．シーズン券なし
３．希望する②ｳｪｱｾｯﾄ：1,750円２．シーズン券持参
４．希望する③小物ｾｯﾄ：400円
１．希望しない
２．希望する①ｽｷｰｾｯﾄ：1,750円１．シーズン券なし
３．希望する②ｳｪｱｾｯﾄ：1,750円２．シーズン券持参
４．希望する③小物ｾｯﾄ：400円
１．希望しない
２．希望する①ｽｷｰｾｯﾄ：1,750円１．シーズン券なし
３．希望する②ｳｪｱｾｯﾄ：1,750円２．シーズン券持参
４．希望する③小物ｾｯﾄ：400円
１．希望しない
２．希望する①ｽｷｰｾｯﾄ：1,750円１．シーズン券なし
３．希望する②ｳｪｱｾｯﾄ：1,750円２．シーズン券持参
４．希望する③小物ｾｯﾄ：400円
円
参加費合計
１．小学生：4,150円
２．小学生：2,750円
(シーズン券持参)
３．中学生以上：5,200円
４．中学生以上：2,800円
(シーズン券持参)
５．未就学児：2,040円
１．小学生：4,150円
２．小学生：2,750円
(シーズン券持参)
３．中学生以上：5,200円
４．中学生以上：2,800円
(シーズン券持参)
５．未就学児：2,040円
１．小学生：4,150円
２．小学生：2,750円
(シーズン券持参)
３．中学生以上：5,200円
４．中学生以上：2,800円
(シーズン券持参)
５．未就学児：2,040円
１．小学生：4,150円
２．小学生：2,750円
(シーズン券持参)
３．中学生以上：5,200円
４．中学生以上：2,800円
(シーズン券持参)
５．未就学児：2,040円
円
アレルギーがある場合は必ず記
入してください。また、服用中の
薬、事業中に心配される症状等が
あれば教えてください。

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