様式第３−１号 事 故 発 生 状 況 報 告 書(交通事故外) （加 害 者） 氏 名 （被 害 者） 氏 名 事 故 発 生 状 況 図 事 故 内 容 の 説 明 平成 年 被害者との関係（ 月 日 加害者との関係（ ） ） 印 傷害(その他 ２)の事故発生状況報告書 様式第３−１号 事 故 発 生 状 況 報 告 書(交通事故外) （加 害 者） 氏 名 （被 害 者） 氏 名 加 害 一 郎 国 保 太 郎 事 故 米 袋 発 生 状 況 × 図 工場内においてフォークリフトで米袋を移動作業中に、釣り上げていたロープ 事 故 が切れ、下で作業していた私が落下した米袋の下敷きになり重傷を負った。 内 容 の 説 明 平成 年 月 日 加害者との関係（ ） 被害者との関係（ 本人 ） 国 保 太 郎 印
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