様式第３ （書替、再交付申込書） ※（再交付年月日） 平成 年 月 （有）南 湖 建 設 機 械 講 習 所 特 別 教 育 書 替・再 交 付 申 込 書 締固め（ローラ）・小型車両（３ｔ未満）・刈払い機 チェンソー・ウィンチ・穴掘り建柱車 ・除染 （ふりがな） 昭和 氏 名 年 月 日生 印 平成 都 本籍地 道 府 TEL 住 所 郵便番号 昭和 修了証 年 月 日 － 交付 番号（ 平成 書 替 再交付 を求め る理由 平成 年 月 日 上記のとおり書替・再交付を申し込みます。 申込者 住所 氏名 （有）南湖建設機械講習所所長殿 １，書替、再交付のどちらか一方を消して下さい。 ２，書替、再交付の手数料は、一件 3,150 円（税込）です。 ３，書替の場合は、その理由を書面（又はその写し）で提出を願うことがあります。 ４，書替の場合は、修了証を添えてお申し込み下さい。 ５，滅失、汚損又は２度目の場合は、始末書の提出を求める場合があります。 ６，郵送の場合、簡易書留をご希望の方は、別途３９２円かかります。 ７，写真１枚必要になります。 ８，※再交付年月日は、記入しないで下さい。 ９，運転免許証の両面コピーを添えて下さい。 10, いつ頃受講したのか、できるだけ詳しくご記入願います。 印 県 日
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